FORMAT PENGKAJIAN

RUANG NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT (NICU)

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

A. IDENTITAS
Inisial Nama Ibu Bayi : Ny. E.I
Tanggal / jam pengkajian : 10 Agustus 2022 / pukul 12.45 Wita
Nama Ayah : Tn.J.M
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sumalata

B. KEADAAN BAYI BARU LAHIR

Lahir tanggal : 09 Agustus 2022 Jam : 22.30 Wita
Jenis Kelamin : Partus Normal
Riwayat Persalinan : Pasien rujukan dari ruang VK dengan persalinan
normal,apgar scor 5/7, merintih, sianosis pada seluruh
ektermitas dan retraksi minimal, berat bayi lahir 2520
gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala 31 cm,
lingar dada 30 cm, lingkar perut 29 cm
Berat badan Lahir : 2520 g
Panjang badan : 49 cm
HR : 140 x / menit
Pernapasan : 78 x / menit
Suhu : 39,80C

C. Riwayat Nilai Apgar

NO. TANDA 0 1 2 JUMLAH
1. Frekuensi □ Tidak Ada □ < 100 □ > 100
Jantung
2. Usaha □ Tidak Ada □ Lambat □ Menangis
Nafas Kuat
3. Tonus Otot □ Lumpuh □ Ekstremitas □ Gerakan
Refleks Aktif
Sedikit
4. Refleks □ Tidak □ Gerakan □ Reaksi
Beraksi Sedikit Melawan

Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan FIKES

UMG
 5. Warna □ Biru Pucat □ Tubuh □ Kemerahan
Kulit Kemerahan,
Tangan &
Kaki Biru
Ket : penilaian menit ke 1 =3 penilaian menit ke 5 = 5
Tindakan resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
Tali pusat : Tidak ada lilitan tali pusat
D. PENGKAJIAN FISIK
Umur : 1 Hari
Berat badan : 2520 gr
Panjang : 49 cm
Antropometri
BBL : 2520 gr BB sekarang : 2560 gr
Panjang Badan : 49 cm
Lingkar Kepala : 31 cm
Lingkar Perut : 29 cm
Lingkar Dada : 30 cm
LILA : cm
Tanda – Tanda Vital
Frekuensi Nadi : 140 x / menit
Pernapasan : 78x x/menit
Suhu : 39,7 0C
KEPALA & LEHER
1) Bentuk : Bentuk kepala simetris, tidak ada kelainan pada bentuk
kepala, kondisi kepala baik
2) Ubun – ubun : Ubun-ubun masih Nampak dan teraba lembut
3) Mata : Simetris kiri dan kanan, tidak ada ikteri
4) Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan pada telinga
5) Mulut : Mulut tampak baik dan bersih, tidak ada labiopolacoshizis
6) Hidung : Terpasang oksigen NRM 1 liter, hidung simetris kiri dan
kanan, hidung sebelah kanan terpasan selang NGR
7) Leher : Tidak ada pembengkakan Vena jugularis dan tidak terdapat
pembengkakan pada kelenjar tiroid
TUBUH
1) Warna : Tampak pucat dan pada area ektermitas berwarna biru
kehitaman (sianosis)
2) Pergerakan : Pergerakan bayi tampak lambat (kurang Aktif)

Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan FIKES

UMG
 3) Dada : Dada sietris kiri dan kanan, tidak terdapat bunyi wheezing dan
ronhi, terdapat otot bantu pernafasan
4) Vernik kaseosa : __________________________________________________
JANTUNG DAN PARU
1) Waktu Pengisian kapiler : Saat ditekan dada pasien kapiler <3 detik
2) Frekuensi denyut nadi/irama : 140 x / menit / irama reguler
3) Bunyi nafas : normal, tidak terdapat bunyi nafas tambahan
4) Frekuensi pernafasan : 78 x / menit
PERUT DAN ABDOMEN
1) Gerakan diagpragmatik : Nampak ada pergerakan diafragmah dengan ditandai
kembang kemips bagian perut yang mengikuti saat
bernafas
PUNGGUNG
1) Keadaan punggung : Nampak normal simetris kiri dan kanan, terdapat
bulu-bulu halus (lanugo) pada punggung, tidak ada
kelainan pada punggung
2) Lanugo : Nampak pada bagian lengan kiri dan kanan dan
punggung
GENITALIA
1) Anus : Tidak ada kelainan pada anus
2) Keadaan : Nampak bersih
EKTREMITAS
1) Jumlah jari tangan : Jari tangan lengkap kiri dan kanan masing-masing 5
2) Jari kaki : Jari kaki lengkap kiri dan kanan masing-masing 5
3) Pergerakan : pergerakan bayi Nampak fleksi
4) Garis telapak kaki : Nampak terlihat jelas garis-garis pada kaki
5) Posisi kaki dan tangan : Posisi kaki kanan dan kiri ektensi, posisi tangan kiri
dan kanan ekstensi
STATUS NEUROLOGIS
Refleks – reflleks
1) Tendon : Tidak dilakukan Pengkajian
2) Moro : Pada saat incubator diketuk bayi nampak terkejut
3) Rooting : Pada saat ujung pipi disentuh oleh jari, bayi Nampak
reflek mengikuti
4) Mengisap : Bayi nampak mengisap dot dengan baik

Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan FIKES

UMG
 5) Babinski : Pada saat diberikan rangsangan bayi Nampak
berespon dengan merenggangkan jari-jari kaki
6) Menggenggam : Bayi dapat menggenggam
7) Menangis : Bayi dapat mengis
8) Tonus leher : Tonus leher nampak lemah
9) Lainnya (____________) : Tidak ada keluhan lain
NUTRISI
1) Jenis makanan : ASI
2) Diberikan dengan : DOT dan NGT
3) Jumlah yang diberikan : __________________________________________

Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan FIKES

UMG
 E. Pemeriksaan Diagnostic
(meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) meliputi Pemeriksaan Laboratorium, Foto
Rontgen, Data Tambahan

Hasil Foto Rongten : RDN

Hasil Laboratorium
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 19,5 g/dl 17-22
Eritrosit 5.17 Juta/µ 4.5-6.5
Hematokrit 55 % 31-59
Leukosit 35 Ribu/µ 10-30
Trombosit 18 Ribu/µ 150-450
MCV 106 fl 80-97
MCH 36 fg 26.5-33.5
ROW/CV 13 % 11-15
MPV 8 FL 7-11
GDS 99 Mg/dl 30-100

Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan FIKES

UMG
 F. Penatalaksanaan Medis
(Uraian sesuai dengan anjuran medis) meliputi Obat-obatan
Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
Individu dengan
Pusing, diare,
Obat aniti biotik untuk riwayat
Cefotaxin ruam kulit, kantuk,
mengobati berbagai hipersensitifitas
2x 100 mgr/iv bengkak,
macam penyakit terhadap obat ini atau
(0,55) kemerahan dan
infeksi golongan sefalosporin
sakit kepala
lainnya
pasien dengan riwayat
Untuk mengobati hipersensitivitas Gatal, kemerahan,
Gentamicin
berbagai macam terhadap iritasi pada kulit
1x 11mgr/iv
infeksi bakteri pada aminoglikosida, yang diolesi obat,
(0,27)
bagian tubuh gangguan hati dan serta rasa tersengat
fungsi ginjal
Untuk berbagai
macam infeksi yang Sakit kepala,
Meropenen sudah terbukti atau pasien dengan riwayat konstipasi, mati
2x 100 mgr/iv dugaan kuat tentang hipersensitivitas rasa atau
(1cc) baktero penyebab terhadap meropenem kesemutan, mual
infeksi seperti dan munta
pneumonia
Sulit tidur, ual dan
Riwayat munta, sakit
Paracetamol Untuk meredahkan hipersensitifitas dan kepala, urin
demam penyakit hepar aktif berwarna gelap,
derajat berat lelah yang tidak
biasa

Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan FIKES

UMG
G. IDENTIFIKASI DATA
1. Keluhan (Data Subjektif)
-
2. Data Objektif
- BBL : 2520 gr
- BB sekarang : 2560 gr
- Panjang Badan : 49 cm
- Lingkar Kepala : 31 cm
- Lingkar Perut : 29 cm
- Lingkar Dada : 30 cm
- Leukosit : 35 ribu
- Frekuensi Nadi : 140 x / menit
- Pernapasan : 78x x/menit
- Suhu : 39,7 0C
- Terpasang oksigen NRM
- Terdapat otot bantu pernafasan

H. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN

KEBUTUHAN
1. Gangguann kebutuhan respirasi
- Diagnosa : Pola nafastidak efektif berhubungan dengan hambatan upayah nafas
ditandai dengan pola nafas abnormal (takipnea) frekuensi nafas 78x/menit
2. Gangguan keamanan dan proteksi
- Diagnosa : Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (infeksi) ditandai
dengan kulit teraba hangat dengan suhu tubuh 39,7 0C
- Diagnosa : Resiko infeksi ditandai dengan imununosupresi dan leukosit
35 ribu
I. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN
KDM
Penyakit (Diagnsa Medis) Klien :
Respon utama :
Penyimpangan KDM :
(Bagan Sistematis yang menjabarkan Etiologi (E), Masalah (P), Data Objektif (S),
Data Objektif (O) sesuai respon klien)
J. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (tulis sesuai prioritas)
1. Pola nafastidak efektif berhubungan dengan hambatan upayah nafas ditandai dengan
pola nafas abnormal (takipnea) frekuensi nafas 78x/menit
DS : -

DO :
- Frekuensi Nadi : 140 x / menit
- Pernapasan : 78x x/menit
- Suhu : 39,7 0C
- Terpasang oksigen NRM
- Terdapat otot bantu pernafasan
- BBL : 2520 gr
- BB sekarang : 2560 gr
- Panjang Badan : 49 cm
- Lingkar Kepala : 31 cm
- Lingkar Perut : 29 cm
- Lingkar Dada : 30 cm
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (infeksi) ditandai dengan kulit
teraba hangat dengan suhu tubuh 39,7 0C
DS : -

DO :
- BBL : 2520 gr
- BB sekarang : 2560 gr
- Panjang Badan : 49 cm
- Lingkar Kepala : 31 cm
- Lingkar Perut : 29 cm
- Lingkar Dada : 30 cm
- Leukosit : 35 ribu
- Frekuensi Nadi : 140 x / menit
- Pernapasan : 78x x/menit
- Suhu : 39,7 0C
3. Resiko infeksi ditandai dengan imununosupresi dan leukosit 35 ribu
DS : -

DO :
- BBL : 2520 gr
- BB sekarang : 2560 gr
- Panjang Badan : 49 cm
- Lingkar Kepala : 31 cm
- Lingkar Perut : 29 cm
- Lingkar Dada : 30 cm
- Leukosit : 35 ribu
- Frekuensi Nadi : 140 x / menit
- Pernapasan : 78x x/menit
- Suhu : 39,7 0C
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan 3x24 Pemantauan respirasi
dengan hambatan upayah nafas ditandai jam maka Observasi
dengan pola nafas abnormal (takipnea) - Monitor frekuensi, irama kedalaman,
frekuensi nafas 78x/menit dan upaya nafas
DS : - - Monitor pola nafas ( seperti dispnea,
DO : takipnea, hiperventilasi )
- Frekuensi Nadi : 140 x / menit - Monitor kemampuan batuk efektif
- Pernapasan : 78x x/menit - Monitor adanya produk sputum
- Suhu : 39,7 0C - Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Terpasang oksigen NRM - Monitor saturasi oxygen
- Terdapat otot bantu pernafasan - Monitor nilai AGD
- BBL : 2520 gr - Monitor hasil x-ray thoraks
- BB sekarang : 2560 gr Terapeutik
- Panjang Badan : 49 cm - Atur interval waktu pemantauan
- Lingkar Kepala : 31 cm respirasi sesuai kondisi pasien
- Lingkar Perut : 29 cm - Dokumentasikan hasil pemantauan
- Lingkar Dada : 30 cm Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 - Informaiskann hasil pemantauan, jika
perlu
# manajemen jalan nafas
Observasi
- Monitor pola nafas ( frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahana
(mis.gurgling,weezing,ronchi kering)
- Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift
- Posisikan semi fowler dan fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada. Jika perlu
- Lakukan pengisapan lender kurang dari
15 detik
- Lakukan hipokseginasi sebelum
- Penghisapan endoktrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep
- Berikan oksigen, jika perlu
 Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
- anjurkan tehnik batuk efektif
kolaborasi
- kolaborasi pemberian bronkodilator
- ekspektoran, mukolitik, jika perlu
2. Hipertermia berhubungan dengan proses Setelah dilakukan intervensi keperawatan 3x24 Manajemen hipertermia
penyakit (infeksi) ditandai dengan kulit jam maka Observasi
teraba hangat dengan suhu tubuh 39,7 0C - Identifikasi penyebab hipertermia (mis.
DS : - Dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
DO : penggunaan ingkubator)
- BBL : 2520 gr - Monitor suhu tubuh
- BB sekarang : 2560 gr - Monitor kadar elektrolit
- Panjang Badan : 49 cm - Monitor hanuaran urin
- Lingkar Kepala : 31 cm - Monitor komplikasi akibat hipertermia
- Lingkar Perut : 29 cm Terapeutik
- Lingkar Dada : 30 cm - Sedikan lingkungan yang dingin
- Leukosit : 35 ribu - Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Frekuensi Nadi : 140 x / menit - Basahi dan kipas permukaan tubuh
- Pernapasan : 78x x/menit - Berikan cairan oral
- Suhu : 39,7 0C - Ganti linen setiap hari atau lebih sering
 mengalami hyperhidrosis (keringat
berlebih)
- Lakukan pendinginan eksternal (mis.
Selimut hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher, dada, abdomen,
aksila)
- Hindari pemberian antipiretik atau
aspirin
- Berikan oksigen , jika perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit, jika perlu

3. Resiko infeksi ditandai dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan 3x24 Pencegahan infeksi
imununosupresi dan leukosit 35 ribu jam maka Observasi
DS : - - Monitor tanda dan gejala infeksi local
DO : dan sistematik
- BBL : 2520 gr Terapeutik
- BB sekarang : 2560 gr - Batasi jumlah pengunjung
- Panjang Badan : 49 cm - Berikan perawatan kulit pada area
- Lingkar Kepala : 31 cm edema
- Lingkar Perut : 29 cm - Cuci tangan sebelum dan sesudah
- Lingkar Dada : 30 cm kontak dengan pasien dan lingkungan
- Leukosit : 35 ribu pasien
- Frekuensi Nadi : 140 x / menit - Pertahankan tehnik aseptic pada pasien
- Pernapasan : 78x x/menit beresiko tinggi
- Suhu : 39,7 0C Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
- Ajarkan etika batuk
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi jika
perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA IMPLEMENTASI JAM/ EVALUASI
TANGGAL
Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan hambatan upayah nafas
ditandai dengan pola nafas abnormal
(takipnea) frekuensi nafas 78x/menit
DS : -
DO :
- Frekuensi Nadi : 140 x /
menit
- Pernapasan : 78x x/menit
- Suhu : 39,7 0C
- Terpasang oksigen NRM
- Terdapat otot bantu pernafasan
- BBL : 2520 gr
- BB sekarang: 2560 gr
- Panjang Badan : 49 cm
- Lingkar Kepala : 31 cm
- Lingkar Perut : 29 cm
- Lingkar Dada : 30 cm
Hipertermia berhubungan dengan
proses penyakit (infeksi) ditandai
dengan kulit teraba hangat dengan
suhu tubuh 39,7 0C
DS : -
DO :
- BBL : 2520 gr
- BB sekarang : 2560 gr
- Panjang Badan : 49 cm
- Lingkar Kepala : 31 cm
- Lingkar Perut : 29 cm
- Lingkar Dada : 30 cm
- Leukosit : 35 ribu
- Frekuensi Nadi : 140 x /
menit
- Pernapasan : 78x
x/menit
- Suhu : 39,7 0C
Resiko infeksi ditandai dengan
imununosupresi dan leukosit 35 ribu
DS : -
DO :
- BBL : 2520 gr
- BB sekarang : 2560 gr
- Panjang Badan : 49 cm
- Lingkar Kepala : 31 cm
- Lingkar Perut : 29 cm
- Lingkar Dada : 30 cm
- Leukosit : 35 ribu
- Frekuensi Nadi : 140 x /
menit
- Pernapasan : 78x
x/menit
- Suhu : 39,7 0C