FORMULIR PENILAIAN PANUM

PERASAT MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT (MTBS) 2 BULAN S/D 59 BULAN

NAMA MAHASISWA :

KELAS :

ASPEK YANG DINILAI MEMUASKAN TIDAK

NO PROSEDUR MEMUASKAN
1 2 1 2
1 Salam Terapeutik, perkenalkan Nama, dan kontrak
2 Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
(nama lengkap, tanggal lahir dan/ atau nomor rekam
medis
3 Jelaskan Tujuan dan langkah-langkah prosedur
4 Siapkan Alat dan bahan yang diperlukan
a. Buku Bagan MTBS-MTBM
b. Formulir pencatatan MTBS/MTBM
c. Alat tulis menulis
d. Timbangan
e. termometer
f. Infant meter/microtois
g. Respirator rate/ arimeter
h. Pengukur Saturasi oksigen
i. Kebutuhan lain sesuai yang tercantum dalam buku
bagan MTBS
5 Tindakan awal : cuci tangan
Lakukan anamnesa terkait kondisi bayi/balita (meliputi
Nama lengkap, umur, Jk, alamat, Nama Orang Tua keluhan
utama, lama sakit, pengobatan yang diberikan dan
riwayat penyakit lain, Kunjungan awal atau ulang
6 Melakukan pengukuran BB, PB/TB, SB
7 Memeriksa tanda bahaya umum
 Tidak bisa minum atau menyusu
 Memuntahkan semua
 Kejang
 Rewel, Gelisah, letargis, tidak sadar
 Adanya stridor
 sianosis
 Ujung tangan kaki pucat dan dingin
TENTUKAN KLASIFIKASI : Bila AdaTanda Bahaya Umum Maka
Klasifikasi : Penyakit Sangat Berat
8 Menanyakan apakah anak batuk atau sukar bernapas
 Tanyakan sudah Berapa Lama?
 Mengukur frekuensi napas 1 menit, saturasi oksigen
Umur 2-11 Bln :Napas Cepat Bila ≥ 50x/ mt
 Umur 12 bln – 5 Thn : Napas cepat Bila ≥ 40x/ mt
 Memeriksa adanya Tarikan dinding dada, wheezing
Retraksi Dinding Dada = Pneumonia Berat
TENTUKAN KLASIFIKASI
 Retraksi Dinding Dada atau Spo2 < 90% = Pneumonia
Berat
 Napas Cepat : Pneumonia
 Tidak Ada tanda2 Pneumonia = Batuk Bukan
Pneumonia

9 Menanyakan apakah anak menderita Diare?

 Tanyakan sudah berapa lama?
≥ 14 Hari : Diare Persisten
 Adakah darah dalam tinja?
Bila Ada Darah : Disentri
 Periksa KU anak : Letargis atau tidak sadar?
 Gelisah atau rewel?
 Mata Cekung?
 Tidak Mau minum atau malas minum?
 Haus, minum dengan lahap?
 Periksa turgor kulit
 Sangat Lambat > 2 detik
 Lambat (masih terlihat lipatan Kulit)
TENTUKAN KLASIFIKASI
Harus Ada 2 tanda atau lebih untuk menentukan Tingkat
Dehidrasi
 Letargis/tidak sadar, mata cekung, tidak bisa
minum/malas minum, cubitan perut lambat : Diare
Dehidrasi Berat
 Rewel/ mudah marah, mata cekung, Haus minum
dengan lahap, Cubitan Perut Kembali Lambat : Diare
Dehidrasi ringan Sedang
 Tidak Cukup tanda2 untuk klasifikasi berat/ringan
sedang : Diare Tanpa Dehidrasi
 ≥ 14 Hari : Diare Persisten
 Bila Ada Darah : Disentri
10 Menanyakan apakah anak demam?
Anamnesis atau teraba panas atau SB ≥ 37,5°C
 Tentukan daerah resiko tinggi atau rendah
 Tanyakan demam sudah berapa lama?
 Jika lebih dari 7 hari apakah demam terjadi setiap
hari?
 Periksa Kaku kuduk
 TENTUKAN KLASIFIKASI : Daerah Non Endemis
 Ada Tanda Bahaya Umum atau kaku Kuduk atau Usia ≤
3 bulan : Penyakit Berat Dengan Demam
 Tidak Ada Tanda Bahaya Umum atau Tidak ada kaku
Kuduk : Demam Bukan Malaria
 Apakah anak menderita campak dalam 3 bln terakhir
 Periksa tanda-tanda campak : batuk, pilek, mata
merah dan ruam merah menyeluruh
 Periksa kekeruhan di kornea, luka di mulut, nanah
pada mata?
TENTUKAN KLASIFIKASI
 Ada Tanda Bahaya Umum atau kekeruhan Pada
kornea Mata atau Luka di mulut yang dalam/luas :
Campak dengan Komplikasi Berat
 Ada Nanah pada mata atau luka pada mulut : Campak
dengan Komplikasi Pada Mata Atau Mulut.
 Campak Sekarang atau 3 bulan terakhir : Campak
 Jika demam 2 sampai 7 hari
 Tanyakan apakah deman mendadak tinggi dan terus
menerus?
 Tanyakan Apakah ada bintik-bintik merah di kulit?
 Tanyakan apakah ada muntah atau berak seperti kopi?
 Tanyakan apakah ada perdarahan hidung dan gusi?
 Tanyakan apakah anak gelisah dan nyeri ulu hatii?
 Periksa tanda-tanda syok : Ujung tangan dan kaki
apakah teraba dingin dan nadi teraba lemah
 Uji Torniket
TENTUKAN KLASIFIKASI
 Ada Tanda Syok atau nyeri uluhati atau muntah2 atau
perdarahan kulit /hidung/BAB atau Uji Tornikuet
Positif : Demam Berdarah Dengue (DBD)
 Demam mendadak tinggi dan terus menerus atau
bintik perdarahan (-) atau uji torniket (-) : Mungkin
DBD
 Tidak ada gejala satupun di atas : Demam Mungkin
Bukan DBD
11 Konseling pengobatan sederhana di rumah dan anjuran kapan
kembali segera bila
 Bertambah parah
 Timbul demam tinggi
 Tidak bisa minum atau menyusu
10 Terminasi
11 Cuci Tangan 6 langkah
12 Dokumentasi

PENILAIAN 1 : TGL HASIL : LULUS/TIDAK LULUS

PENILAIAN 2: TGL HASIL : LULUS/TIDAK LULUS

PENILAIAN 3: TGL HASIL : LULUS/TIDAK LULUS

PENGUJI

NS. WIWI SUSANTI PIOLA, M.Kep