LAPORAN SEMINAR KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

KEPADA TN. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS SYOK SEPSIS

DI RUANGAN ICU RSUD TOTO KABILA
KABUPATEN BONE BOLANGO

OLEH
KELOMPOK 4
NURMALIA R. MANTU, S.Kep (C03121077)
RIVALDY MOKODOMPIT, S.Kep (C03121089)
RAMLAWATI NAI, S.Kep (C03121084)
NUR OKTAVIANI A. DATAU, S.Kep (C03121075)

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
 KATA PENGANTAR
Dengan sepenuh hati yang meliputi pengertian syukur dan puji,
kami kelompok 4 memanjatkan syukur kepada Allah Swt karena
berkat rahmat dan hidayah Nya sehingga kami dapat menyelesaikan
penyusunan Laporan Seminar Kasus Keperawatan Gawat Darurat Di
Ruangan ICU RSUD TOTO KABILA
Kelompok 4 selama menyelesaikan penyusunan laporan ini
banyak mendapat bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu melalui
kesempatan ini menyampaikan terima kasih kepada:
1. Ns. Abdul Wahab Pakaya, S.Kep,MM,M.Kep Selaku Dekan
Fakultas Ilmu Kesehatan
2. Ns. Andi Akifa Sudirman, M.Kep Selaku Ketua Program Studi
Profesi Ners
3. Ns.Pipin Yunus, S.Kep,M.Kep.,Selaku Preseptor Akademik
Ruangan ICU
4. Ns. Ikhsan Suhamdani Mohi, S.Kep selaku kepala Ruangan
HCU/ICU RSUD TOTO KABILA
5. Ns. Jamal Bahua, S.Kep, M.Kep Selaku Preseptor Klinik Ruang ICU
RSUD TOTO KABILA

6. Teman-teman seperjuangan Profesi Ners Angkatan XIV dan yang

paling teristimewa teman-teman kelompok 4 yang selalu
memberikan motivasi satu sama lain dan yang selalu menjaga
kekompakannya.

ii
 Kelompok 4 menyadari masih banyak kekurangan yang
disebabkan oleh keterbatasan pengetahuan, wawasan dan kemampuan
kami.Oleh karena itu, kelompok kami sangat mengharapkan masukan
guna penyempurnaan dalam penulisan laporan ini. Semoga tulisan ini
bermanfaat bagi para pengambil keputusan dan pemerhati.

Gorontalo, Juli 2022

Kelompok 4

iii
 DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN .........................................................................................i
KATA PENGANTAR ..................................................................................................ii
DAFTAR ISI .................................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................1
A. Latar Belakang .................................................................................................1
B. Tujuan ...............................................................................................................2
C. Manfaat .............................................................................................................2
BAB II LAPORAN PENDAHULUAN .....................................................................3
A. Konsep Dasar Medis ........................................................................................3
1. Pengertian.....................................................................................................3
2. Etiologi .........................................................................................................3
3. Manifestasi Klinis ........................................................................................4
4. Patofisiologi .................................................................................................4
5. Pemeriksaan Penunjang...............................................................................5
6. Komplikasi ...................................................................................................5
7. Penatalaksanaan ...........................................................................................5
B. Konsep Dasar Keperawatan ..........................................................................8
1. Pengkajian ....................................................................................................8
2. Diagnosa Keperawatan ...............................................................................15
3. Pathway ........................................................................................................16
4. Intervensi Keperawatan ...............................................................................17
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN ......................................................................21
BAB IV PENUTUP ......................................................................................................50
A. Kesimpilan ........................................................................................................50
B. Saran ..................................................................................................................50
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................................51

iv
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sepsis adalah kondisi dimana bakteri menyebar ke seluruh tubuh
melalui aliran darah dengan kondisi infeksi yang sangat berat, bisa
menyebabkan organ-organ tubuh gagal berfungsi dan berujung pada
kematian (Purnama, 2014). Sepsis adalah kumpulan gejala sebagai
manifestasi respons sistemik terhadap infeksi. Respon inflamasi sistemik
adalah keadaan yang melatarbelakangi sindrom sepsis. Respon ini tidak
hanya disebabkan oleh adanya bakterimia, tetapi juga oleh sebab-sebab
lain. Oleh karena itu kerusakan dan disfungsi organ bukanlah disebabkan
oleh infeksinya, tetapi juga respon tubuh terhadap infeksi dan beberapa
kondisi lain yang mengakibatkan kerusakan-kerudasakan pada sindrom
sepsis tersebut. Pada keadaan normal, respon ini dapat diadaptasi, tapi
pada sepsis respon tersebut menjadi berbahaya (Bakta & Suastika, 2012).
Menurut (Muttaqin, 2010), pada pasien syok sepsis sering
ditemukan edema paru, sehingga diperkirakan insufisiensi paru
pascatrauma merupakan sebagai faktor penyebab, kecuali pada luka bakar,
lesi intrakranial, atau kontusio paru. Septikemia karena basil gram negatif
infeksi ekstrapulmonal merupakan faktor penyebab penting edema paru
karena peningkatan permeabilitas kapiler paru. Edema paru difus dapat
terjadi tanpa multiplikasi aktif mikroorganisme dalam paru. Bakta &
Suastika (2012) mengatakan bahwa penyebab dasar sepsis dan syok septik
yang paling sering adalah infeksi bakteri. Sebelum pemakaian anti biotik
meluas, penyebab tersering adalah bakteri gram positif terutama dari jenis
streptokokus dan stafilokokus. Akan tetapi setelah anti biotik berspektrum
luas mulai tersedia, maka sepsis sering muncul sebagai akibat infeksi
nosokomial oleh bakteri gram negatif, sehingga sekarang ini jumlah sepsis
yang disebabkan oleh gram positif dan negatif hampir sama.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan dari laporan ini adalah mahasiswa mampu memaparkan
hasil Asuhan keperawatan pada Tn. A dengan diagnosa Syok Sepsis di
RSUD Toto Kabila Kab.Bone Bolango.
2. Tujuan Khusus
Setelah menyelesaikan pelaksanaan Asuhan Keperawatan pada Tn. A
dengan diagnosa medis Syok Sepsis
1) Pengkajian pada pasien Syok Sepsis
2) Penetapan diagnosa keperawatan pada Syok Sepsis
3) Implementasikan Tindakan keperawatan pada Syok Sepsis
4) Evaluasi keperawatan pada pasien Syok Sepsis

C. Manfaat
1. Untuk mengetahui pengkajian pada pasien Syok Sepsis
2. Untuk mengetahui cara menetapkan diagnosa keperawatan pada pasien
Syok Sepsis
3. Untuk mengetahui rencana keperawatan pada pasien Syok Sepsis
4. Untuk mengetahui implementasi keperawatan pada pasien Syok Sepsis
5. Untuk mengetahui evaluasi keperawatan pada pasien Syok Sepsis

2
 BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN
SYOK SEPSIS

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. Pengertian
Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh
dan menyebabkan respon inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan
sering menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika
disertai dengan hipotensi maka dinamakan Syok sepsis.
Syok septik adalah bentuk paling umum syok distributif yang
disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas. Meski telah terjadi
peningkatan kecanggihan dari terapi antibiotik, insiden syok septik ini
terus meningkat selama 50 tahun terakhir, dengan angka kematian berkisar
antara 40% sampai 90%. Syok Septik adalah penyebabkematian utama
dalam unit perawatan intensif.
Syok septik adalah syok yang disebabkan oleh infeksi yang menyebar
luasyang merupakan bentuk paling umum syok distributif. Pada kasus
trauma, syokseptik dapat terjadi bila pasien datang terlambat beberapa jam
ke rumah sakit.Syok septik terutama terjadi pada pasien-pasien dengan
luka tembus abdomendan kontaminasi rongga peritonium dengan isi usus.
2. Etiologi
Invasi aliran darah oleh beberapa organisme mempunyai potensi
untuk menyebabkan reaksi pejamu umum toksin ini. Hasilnya adalah
keadaan ketidak adekuatan perfusi jaringan yang mengancam kehidupan
yang disebut syok septik. Beberapa organisme dapat mendatangkan respons
yang lebih kuat dari pada yang lain. Pada pasien rawat inap, organisme
gram negatif (mis.Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, dan spesies
Serratia, Pseudomonasaeruginosa, spesies Proteus, Neisseriameningitidis,
Bacteroidesfragilis) sering dikaitkan dengan syok septik dari pada
organisme gram positif (misa. S.Aureus, Streptococcuspneumoniae).
Organisme yang menyerang aliran darah selain endotoksin
(komponen dinding sel dari organisme gram negatif) atau eksotoksin
(toksin yang dihasilkan oleh S. Aureus dan organisme lain). Reaksi sistem
immun terhadap toksin yang dikenali ini adalah kompleks dan bervariasi
di antara organisme yang berbeda.
Sepsis bisa disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat bervariasi,
meliputi bakteri aerobik, anareobik, gram positif, gram negatif, jamur,
danvirus

3
3. Patofisiologi
Mikroorganisme penyebab yang paling umum dari syok septik adalah
bakteri gram-negatif. Namun demikian, agen infeksius lain seperti bakteri
grampositif dan virus juga dapat menyebabkan syok septik. Ketika
mikroorganisme menyerang jaringan tubuh, pasien akan menunjukkan
respon imun. Respons imun ini membangkitkan aktivasi berbagai
mediator.
Bakteri gram negatif menyebabkan infeksi sistemik yang
mengakibatkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil gram negatif ini
menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arterio
vena perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler.
Peningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer menyebabkan
terjadinya hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan permeabilitas
kapiler menyebabkan kehilangan cairan intravaskuler ke intertisial yang
terlihat sebagai udem. Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak
disebabkan oleh penurunan perfusi jaringan melainkan karena
ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen karena toksin kuman.
Syok septik terjadi dalam dua fase yang berbeda. Fase pertama,
disebut sebagai fase “hangat” atau hiperdinamik, ditandai oleh tingginya
curah jantung dan vasodilatasi. Pasien menjadi sangat panas atau
hipertermik dengan kulit hangat kemerahan. Frekuensi jantung dan
pernafasan meningkat. Haluaranurine dapat meningkat atau tetap dalam
kadar normal. Status gastrointestinal mungkin terganggu seperti yang
dibuktikan oleh mual, muntah, atau diare.
Fase lanjut, disebut sebagai fase “dingin” atau hipodinamik, yang
ditandai oleh curah jantung yang rendah dengan vasokonstriksi yang
mencerminkan upaya tubuh untuk mengkompensasi
hipovolemia yang disebabkan oleh kehilangan volume intravaskular
melalui kapiler. Pada fase ini tekanan darah pasien turun, dan kulit dingin
serta pucat. Suhu tubuh mungkinnormal atau dibawah normal. Frekuensi
jantung dan pernapasan tetap cepat.Pasien tidak lagi membentuk urin dan
dapat terjadi kegagalan organ multipel
4. Manifestasi Klinik
Tanda klinis septik syok sangat bervariasi diantara pasien. Pasien
yangdiketahui infeksinya dan pasien yang sangat disupresi kekebalannya
sehinggaberada pada risiko terhadap syok harus dipantau tanda vitalnya
secara rutin dandiawasi. Pada keadaan tertentu, perawat harus menyadari
tanda-tanda :
a. Demam
b. Takikardia (>90 denyut/menit)

4
 c. Takipnea (>20 kali/menit)
d. Adanya kekurangan perfusi organ atau disfungsi dalam bentuk
1) Perubahan status mental
2) Hipoksemia bila diukur dengan gas darah arteri
3) Peningkatan kadar laktat
4) Haluaran urine (<30ml/jam)
5) PaCO2 < 32 mmHg
6) WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3
5. Komplikasi
a. Kegagalan multi organ akibat penurunan aliran
darah dan hipoksia jaringan yang berkepanjangan
b. Sindrom distres pernapasan dewasa akibat destruksi pertemuan
alveoluskapiler karena hipoksia
c. Acute Renal Failure (ChronicKidneyDisease)
d. Perdarahan usus
e. Gagal hati
f. Gagal jantung
g. Kematian
6. PemeriksaanPenunjang
Pengumpulan spesimen urin, darah, sputum. Pantau kadar darah
(kadarantibiotik, BUN (Blood Urea Nitrogen), kreatinin, jumlah sel darah
putih, Rontgen.
Gambaran Hasil laboratorium :
a. WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature
b. Hiperglikemia > 120 mg/dl
c. Peningkatan Plasma C-reaktif protein
d. Peningkatan plasma procalcitonin.
e. Serum laktat > 1 mMol/L
f. Creatinin> 0,5 mg/dlI
g. NR > 1,5
h. APTT > 60
i. Trombosit < 100.000/mm3
j. Total bilirubin > 4 mg/dl
k. Biakan darah, urine, sputum hasil positif
7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan hipotensi dan syok septik merupakan
tindakanresusitasi yang perlu dilakukan sesegera mungkin. Resusitasi
dilakukan secaraintensif dalam 6 jam pertama, dimulai sejak pasien tiba di
unit gawat darurat.Tindakan mencakup airway, breathing, circulation,

5
oksigenasi, terapicairan, vasopresor/inotropik, dan transfusi bila
diperlukan. Pemantauan dengankateter vena sentral sebaiknya dilakukan
untuk mencapai tekanan vena sentral(CVP) 8-12 mmHg, tekanan arteri
rata-rata (MAP)>65 mmHg dan produksiurin>0,5 ml/kgBB/jam.
a. Oksigen
Hipoksemia dan hipoksia pada sepsis dapat terjadi sebagai
akibatdisfungsi atau kegagalan sistem respirasi karena gangguan
ventilasi maupun perfusi. Transpor oksigen ke jaringan juga dapat
terganggu akibat keadaan hipovolemik dan disfungsi miokard
menyebabkan penurunan curah jantung. Kadar hemoglobin
yang rendah akibat perdarahan menyebabkan daya angkut oleh
eritrosit menurun. Transpor oksigen kejaringan dipengaruhi juga
oleh gangguan perfusi akibat disfungsi vaskuler,mikrotrombus
dan gangguan penggunaan oksigen oleh jaringan yang
mengalami iskemia. Oksigenasi bertujuan mengatasi
hipoksia dengan upaya meningkatkan saturasi oksigen di
darah, meningkatkan transpor oksigen dan memperbaiki utilisasi
oksigen di jaringan.
b. Terapi cairan
Hipovolemia pada sepsis perlu segera diatasi dengan pemberian
cairan baik kristaloid maupun koloid. Volume cairan yang
diberikan perlu di monitor kecukupannya agar tidak kurang
ataupun berlebih.
Klinis respon terhadap pemberian cairan dapat terlihat dari
peningkatan tekanandarah, penurunan ferkuensi jantung,
kecukupan isi nadi, perabaan kulit danekstremitas, produksi urin,
dan membaiknya penurunan kesadaran. Perludiperhatikan tanda
kelebihan cairan berupa peningkatan tekanan venajugular, ronki,
gallop S3, dan penurunan saturasi oksigen.Pada keadaan serum
albumin yang rendah (< 2 g/dl) disertaitekanan hidrostatik
melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu
diberikan. Transfusi eritrosit (PRC) perlu diberikan pada keadaan
perdarahan aktif, atau bila kadar Hb rendah pada
keadaan tertentumisalnya iskemia miokardial dan renjatan septik.
Kadar Hb yang akan dicapai pada sepsis dipertahankan pada 8-10
g/dl.
c. Vasopresor dan Inotropik
Vasopresor sebaiknya diberikan setelahkeadaan
hipovolemik teratasi dengan pemberian cairan secara
adekuat, tetapi pasien masih mengalami hipotensi. Terapi

6
 vasopresor diberikan mulai dosis rendahs ecara titrasi untuk
mencapai MAP 60 mmHg, atau tekanan sistolik 90mmHg. Untuk
vasopresor dapat digunakan dopamin dengan dosis
>8mcg/kg/menit, norepinefrin 0,03- 1,5 mcg/kg/menit,
fenileferin 0,5-8mcg/kg/menit atau epinefrin 0,1- 0,5
mcg/kg/menit. Inotropik yang dapat digunakan adalah dobutamin
dosis 2-28 mcg/kg/menit, dopamin 3-8mc/kg/menit, epinefrin
0,1- 0,5 mcg/kg/menit atau inhibitor fosfodiesterase (amrinon dan
milrinon).
d. Bikarbonat
Secara empirik, bikarbonat dapat diberikan bila pH<7,2
atauserum bikarbonat <9 meq/l, dengan disertai upaya untuk
memperbaiki keadaan hemodinamik
e. Disfungsi Renal
Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat dilakukan
hemodialisis maupun hemofiltrasi kontinu (continuous
hemofiltration).Pada hemodialisis digunakan gradien tekanan
osmotik dalam filtrasi substansi plasma, sedangkan pada
hemofiltrasi digunakan gradien tekanan hidrostatik. Hemofiltrasi
dilakukan kontinu selama perawatan, sedang kanbila kondisi telah
stabil dapat dilakukan hemodialisis.
f. Nutrisi
Pada sepsis kecukupan nutrisi berupa kalori, protein, asam
lemak,cairan, vitamin dan mineral perlu diberikan sedini
mungkin, diutamakan pemberian secara enteral dan bila tidak
memungkinkan beru diberikan secara parenteral.
g. Kortikosteroid
Saat ini terapi kortikosteroid diberikan hanya pada indikasi
insufisiensi adrenal, dan diberikan secara empirik bila terdapat
dugaankeadaan tersebut. Hidrokortison dengan dosis 50mg bolus
intravena 4 kaliselama 7 hari pada pasien renjatan septik
menunjukkan penurunan mortalitas dibanding kontrol.

7
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Data Fokus Pengkajian
1) Identitas
Identitas Klien Meliputi nama, No. RM, usia, status
perkawinan, pekerjaan,agama, pendidikan, suku, alamat rumah,
sumber biaya, tanggal masuk RS, diagnosa medis. Identitas
penanggung jawab Meliputi nama, umur, hubungan dengan
pasien, pendidikan, dan alamat.
2) Riwayat
Kesehatan
a) Keluhan Utama
Anamnesis riwayat kesehatan sekarang dan pemeriksaan fisik
difokuskan pada gejala sekarang dan gejala yang pernah di
alami dan efek gejala tersebut terhadap gaya hidup serta citra
diri pasien.
b) Riwayat Kesehatan Sekarang ( PQRST )
Mengkaji keluhan kesehatan yang dirasakan pasien pada saat
di anamnesa meliputi palliative, provocative, quality,
quantity,region, radiaton, severityscale dan time.
c) Riwayat Penyakit Dahulu
Kaji adanya riwayat pada masa sebelumnya. Pengkajian
riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit
sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh
dan untuk memberikan tindakan selanjutnya. Biasanya
sebelumnya mempunyai penyakit infeksi seperti pneumonia,
dan lain-lain.
d) Riwayat Penyakit Keluarga
Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota
keluarga yang menjadi faktor resiko, 3 generasi.
e) Riwayat psikososial dan spiritual
Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan,
fasilitas kesehatan terhadap penyakitnya, mengkaji dampak
penyakit pasien pada keluarga dalam hal perawatan
dirumah, perubahan hubungan, masalah keuangan,keterbatasan
waktu dan masalah-masalah dalam keluarga. Komunikasi
terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dansaat sakit. Sistem
nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit.
f) LingkunganKaji lingkungan rumah dan pekerjaan dari
kebersihan, polusidan bahaya.
 g) Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit Riwayat gizi
dikaji untuk mengkaji asupan diet dan intoleransi terhadap
makanan serta makanan yang disukai. Kaji pola cairan pola
eliminasi, insensible waterloss, pola personal hygiene, pola
istirahat tidur, pola aktivitas dan latihan, pola kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan.
3) Pengkajian Primer
Kaji keadaan umum dan kesadaran, tekanan darah, nadi,
pernapasan, suhu,TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di
RS.
a) Airway
Yakinkan kepatenan jalan napas, Berikan alat bantu napas jika
perlu (guedel atau nasopharyngeal), Jika terjadi penurunan
fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan Bawa segera
mungkin ke ICU
b) Breathing
Kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan
gejala yang signifikan, Kaji saturasi oksigen, Periksa gas darah
arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan
asidosis, Berikan 100% oksigen melalui non re-breathmask,
Auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada,
Periksa foto thorak
c) Circulation
Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda
signifikan, Monitoring tekanan darah, tekanan darah, Periksa
waktu pengisian kapiler, Pasang infuse dengan menggunakan
canul yang besar, Berikan cairan koloid – gelofusin atau
haemaccel, Pasang kateter, Lakukan pemeriksaan darah
lengkap, Siapkan untuk pemeriksaan kultur, Catat temperature,
kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari
36oC, Siapkan pemeriksaan urin dan sputum, Berikan antibiotic
spectrumluas sesuai kebijakan setempat.
d) Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien
sepsis padahalsebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik).
Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU.
e) Exposure
Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera,
luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

9
 f) Tanda ancaman terhadap kehidupan
Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis yang
menyebabkan kegagalanfungsi organ. Jika sudah
menyembabkan ancaman terhadap kehidupan makapasien
harus dibawa ke ICU, adapun indikasinya sebagai berikut:
Penurunan fungsi ginjal, Penurunan fungsi jantung, Hyposia,
Asidosis, Gangguan pembekuan, Acute respiratory distress
syndrome (ARDS) – tanda cardinal oedema pulmonal.
4) Pengkajian Sekunder
1. B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)
a. Pola napas : Dinilai kecepatan, irama, dan kualitas.
b. Bunyi napas: Bunyi napas normal; Vesikuler, broncho vesikuler.
c. Penurunan atau hilangnya bunyi napas dapat menunjukan adanya
atelektasis, pnemotorak atau fibrosis pada pleura.
d. Rales (merupakan tanda awal adanya CHF. emphysema)
merupakan bunyi yang dihasilkan oleh aliran udara yang melalui
sekresi di dalam trakeobronkial dan alveoli.
e. Ronchi (dapat terjadi akibat penurunan diameter saluran napas
dan peningkatan usaha napas)
f. Bentuk dada : Perubahan diameter anterior – posterior (AP)
menunjukan adanya COPD - Ekspansi dada : Dinilai penuh /
tidak penuh, dan kesimetrisannya.
g. Ketidaksimetrisan mungkin menunjukan adanya atelektasis,
lesi pada paru, obstruksi pada bronkus, fraktur tulang iga,
pnemotoraks, atau penempatan endotrakeal dan tube
trakeostomi yang kurang tepat.
h. Pada observasi ekspansi dada juga perlu dinilai : Retraksi dari
otot-otot interkostal, substrernal, pernapasan abdomen, dan
respirasi paradoks (retraksi abdomen saat inspirasi). Pola napas
ini dapat terjadi jika otot-otot interkostal tidak mampu
menggerakan dinding dada.
i. Sputum. Sputum yang keluar harus dinilai warnanya, jumlah
dan konsistensinya. Mukoid sputum biasa terjadi pada bronkitis
kronik dan astma bronkiale; sputum yang purulen (kuning
hijau) biasa terjadi pada pnemonia, brokhiektasis, brokhitis
akut; sputum yang mengandung darah dapat menunjukan
adanya edema paru, TBC, dan kanker paru.
j. Selang oksigen Endotrakeal tube, Nasopharingeal
tube, diperhatikan panjangnya tube yang berada di
luar.

10
k. Parameter pada ventilator Volume Tidal Normal : 10 – 15
cc/kg BB. Perubahan pada uduma fidal menunjukan adanya
perubahan status ventilasi penurunan volume tidal secara
mendadak menunjukan adanya penurunan ventilasi alveolar,
yang akan meningkat PCO2. Sedangkan peningkatan volume
tidal secara mendadak menunjukan adanya peningkatan
ventilasi alveolar yang akan menurunkan PCO2. Kapasitas
Vital : Normal 50 – 60 cc / kg BB Minute Ventilasi Forced
expiratory volume Peak inspiratory pressure
2. B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi)
a. Irama jantung : Frekuensi ..x/m, reguler atau irreguler
b. Distensi Vena Jugularis
c. Tekanan Darah : Hipotensi dapat terjadi akibat dari
penggunaanventilator
d. Bunyi jantung : Dihasilkan oleh aktifitas katup jantung ·
S1 : Terdengar saat kontraksi jantung / sistol ventrikel. Terjadi akibat
penutupan katup mitral dan trikuspid. ·
S2 : Terdengar saat akhir kotraksi ventrikel. Terjadi akibat
penutupan katup pulmonal dan katup aorta. ·
S3 : Dikenal dengan ventrikuler gallop, manandakan adanya
dilatasi ventrikel.
e. Murmur : terdengar akibat adanya arus turbulansi
darah. Biasanya terdengar pada pasien gangguan katup
atau CHF.
f. Pengisian kapiler : normal kurang dari 3 detik
g. Nadi perifer : ada / tidak dan kualitasnya harus diperiksa.
Aritmia dapat terjadi akibat adanya hipoksia miokardial. - PMI
(Point of Maximal Impuls): Diameter normal 2 cm, pada
interkostal ke lima kiri pada garis midklavikula. Pergeseran
lokasi menunjukan adanya pembesaran ventrikel pasien
hipoksemia kronis.
h. Edema : Dikaji lokasi dan derajatnya.
3. B 3 : Brain (Persyarafan/Neurologik)
a. Tingkat kesadaran
Penurunan tingkat kesadaran pada pasien dengan respirator
dapat terjadi akibat penurunan PCO2 yang menyebabkan
vasokontriksi cerebral. Akibatnya akan menurunkan sirkulasi
cerebral.Untuk menilai tingkat kesadaran dapat digunakan suatu
skala pengkuran yang disebut dengan Glasgow Coma Scale
(GCS). GCS memungkinkan untuk menilai secara obyektif respon

11
pasien terhadap lingkungan. Komponen yang dinilai adalah :
Respon terbaik buka mata, respon motorik, dan respon verbal.
Nilai kesadaran pasien adalah jumlah nilai-nilai dari ketiga
komponen tersebut. Tingkat kesadaran adalah ukuran dari
kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari
lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi :
1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar
sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang
keadaansekelilingnya..
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk
berhubungandengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat,
waktu),memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang
berhayal. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran
menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur,
namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah
dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi
jawaban verbal.
4. Sopor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi
adarespon terhadap nyeri.
5. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada
respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea
maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil
terhadap cahaya). Perubahan tingkat kesadaran dapat
diakibatkan dari berbagai faktor, termasuk perubahan dalam
lingkungan kimia otak seperti keracunan, kekurangan oksigen
karena berkurangnya aliran darah ke otak, dan tekanan
berlebihan di dalam rongga tulang kepala. Adanya defisit
tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral
atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. Penurunan
tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka
morbiditas (kecacatan) dan mortalitas(kematian).
Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu
reaksi membuka mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan
dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 – 6
tergantung responnya.
Eye (respon membuka mata) :
(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya

12
 menekan kuku jari)
(1) : tidak ada respon Verbal (respon verbal) :
(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-
ulang ) disorientasi tempat dan waktu.
(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih
jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…,
bapak…”)
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon Motor (respon motorik) :
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat
diberi rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh
menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas
dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi
tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi
rangsangnyeri).
(1) : tidak ada respon Hasil pemeriksaan kesadaran berdasarkan
GCS disajikan dalam simbol E…V… M…
Selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi
adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu
E1V1M1. Refleks pupil - Reaksi terhadap cahaya (kanan dan
kiri)
b. Ukuran pupil (kanan dan kiri; 2-6mm)
c. Dilatasi pupil dapat disebabkan oleh : stress/takut, cedera
neurologis penggunaan atropta, adrenalin, dan kokain.
4. B 4 : Bladder (Perkemihan – Eliminasi Uri/Genitourinaria)
a. Kateter urin
b. Urine : warna, jumlah, dan karakteristik urine, termasuk
beratjenis urine.
c. Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan
dapatterjadi akibat menurunnya perfusi pada ginjal.
d. Distesi kandung kemih
5. B 5 : Bowel (Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)
a. Rongga mulut Penilaian pada mulut adalah ada tidaknya lesi
pada mulut atau perubahan pada lidah dapat menunjukan
adanyadehidarsi.

13
b. Bising usus Ada atau tidaknya dan kualitas bising usus
harus dikaji sebelum melakukan palpasi abdomen. Bising
usus dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis.
Lakukan observasi bising usus selama ± 2 menit.
Penurunan motilitas usus dapat terjadi akibat tertelannya
udara yang berasal dari sekitar selang endotrakeal dan
nasotrakeal.
c. Distensi abdomen Dapat disebabkan oleh penumpukan cairan.
Asites dapat diketahui dengan memeriksa adanya gelombang
air pada abdomen. Distensi abdomen dapat juga terjadi akibat
perdarahan yang disebabkan karena penggunaan IPPV.
Penyebab lain perdarahan saluran cerna pada pasien dengan
respirator adalah stres, hipersekresi gaster, penggunaan
steroid yang berlebihan, kurangnya terapi antasid, dan
kurangnya pemasukan makanan.
d. Nyeri
e. Dapat menunjukan adanya perdarahan gastriintestinal
f. Pengeluaran dari NGT : jumlah dan warnanya
g. Mual dan muntah.
6. B 6 : Bone (Tulang – Otot – Integumen)
a. Warna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit. Adanya
perubahan warna kulit; warna kebiruan menunjukan adanya
sianosis (ujung kuku, ekstremitas, telinga, hidung, bibir dan
membran mukosa). Pucat pada wajah dan membran mukosa
dapat berhubungan dengan rendahnya kadar haemoglobin atau
shok.
Pucat, sianosis pada pasien yang menggunakan ventilator
dapat terjadi akibat adanya hipoksemia. Jaundice (warna
kuning) pada pasien yang menggunakan respirator dapat
terjadi akibatpenurunan aliran darah portal akibat dari
penggunaan FRC dalam jangka waktu lama. Pada pasien
dengan kulit gelap, perubahan warna tersebut tidak begitu jelas
terlihat,. Warna kemerahan pada kulit dapat menunjukan
adanya demam, infeksi. Pada pasien yang menggunkan
ventilator, infeksi dapat terjadi akibat gangguan pembersihan
jalan napas dan suktion yang tidak steril.
b. Integritas kulit
c. Perlu dikaji adanya lesi, dan dekubitus

14
 2. Pathway

Mikroorganisme(bacteri gram negatif)

Masuk Ke tubuh manusia

Respon imun

Aktivasi berbagai mediator kimiawi

Syok Septik

Endotoksin basil gram negatif

O2 dalam darah
B1 B2 B6
berkurang
B5
Ketidakmampuan Pasokan O2 ke jaringan otot
Kontraktivitas
Sel untuk Gangguan saraf simpatis Skelet tidak mencukupi
Jantung menurun
Menggunakan O2 Dan parasimpatis
Demam glukosa
Aliran darah perifer meningkat
Berkurangnya O2 terganggu Peristaltic Usus I
di paru
Cyanosis, akral Anaerob glukosa
Distended di
dingin Abdomen,gangguan
Pernapasan cepat Asam lactat meningkat
absorbsi
Dyspnea Perfusi perifer Tonus otot menurun
tidak efektif Nyeri Akut
Gangguan mobilitas
Gangguan
sirkulasi
spontan Intoleransi Aktivitas
3. Diagnosa Keperawatan
a. Pola Nafas Tidak Efektif
b. Resiko Hipovolemia
c. Perfusi Perifer Tidak Efektif
d. Resiko Infeksi
 4. IntervensiKeperawatan
No SDKI SLKI SIKI
1 Pola Nafas Setelah dilakukan Tindakan keperawatans elama Manajemen Jalan Nafas
Tidak Efektif 3x24 jam makapola napas membaik dengan Observasi
kriteria hasil : 1. Monitor pola napas
1. Dispnea menurun 2. Monitor bunyi napas tambahan
2. Penggunaan otot bantu pernapasan 3. Monitor sputum
menurun Terapeutik
3. Pemanjangan fase ekspirasi menurun 4. Pertahankankepatenanjalan napas dengan head-tilt
4. Frekuensi napas membaik dan chin-lift (jaw trust jikacuriga trauma servikal)
5. Kedalaman napas membaik 5. Posisikan semi fowler atau fowler
6. Berikanminumhangat
7. Lakukanfisioterapi dada, jikaperlu
8. Lakukanpenghisapan lender kurangdari 15 detik
9. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
10. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
McGill
11. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
12. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
13. Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi
14. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
2 Resiko Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama Manajemen Hipovolemia
Hipovolemia 3x24 jam maka status cairan membaik dengan Observasi
kriteria hasil : 1. Periksatanda dan gejala hypovolemia
 1. Kekuatan nadi menigkat
2. Output urine menigkat
3. Membrane mukosa lembab menigkat
4. Ortopnea menurun
5. Dispnea menurun
6. Edema anasarca menurun
7. Edema perifer menurun
8. Frekuensi nadi membaik
9. Tekanan darah membaik
10. Tekanan nadi membaik
3 Perfusi Perifer Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
TidakEfektif 3x24 jam maka perfusi perifer meningkat
dengan kriteria hasil :
1. Kekuatan nadi perifer meningkat
2. Warna kulit pucat menurun
3. Pengisian kapiler membaik
4. Akral membaik
Turgor kulit membaik
2. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
3. Hitung kebutuhan cairan
4. Berikan posisi modifield Trendelenburg
5. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
6. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
7. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian cairan IV Isotonis
9. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
10. Kolaborasi pemberian cairan koloid
11. Kolaborasi pemberian produk darah
Perawatan Sirkulasi
Observasi
1. Periksa sirkulasi perifer
2. Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
3. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada
ekstermitas
Terapeutik
4. Hindari pemasangan infuse atau pengambilan darah
diarea keterbatasan perfusi
5. Hindari pengukuran tekanan darah pada ektermitas
dengan keterbatasan perfusi
6. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada
area yang cedera
 7. Lakukan pencegahan infeksi
8. Lakukan perawatan kaki dan kuku
9. Lakukan hidrasi
Edukasi
10. Anjurkan berhenti merekok
11. Anjurkan berolahraga rutin
12. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari
kulit terbakar
13. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulen, dan penurun kolestrol, jika perlu
14. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah
secara teratur
15. Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat
beta
16. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
17. Anjurkan program rehabilitas vascular
18. Ajarkan program diet untukmemperbaikisirkulasi
Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan

19
4 ResikoInfeksi Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama Pencegahan Infeksi
3x24 jam maka tingkat infeksi menurun dengan Observasi
kriteria hasil : 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
1. Demam menurun Terapeutik
2. Kemerahan menurun 2. Batasi jumlah pengunjung
3. Nyeri menurun 3. Berikan perawatan kulit pada area edema
4. Bengkak menurun 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
Kadar sel darah putih menurun pasien dan lingkungan pasien
5. Pertahankan tehnik aseptic pada pasien beresiko
tinggi
Edukasi
6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
7. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
8. Ajarkan etika batuk
9. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
10. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
11. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu

20
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
RUANGAN ICU ANALISA
KASUS

1. Identitas Klien
Nama: Tn. A Hari Rawat Ke : 2
Umur : 47 Tahun No. RM : 00.00.27.70
Alamat : Desa Boludawa Tgl. Masuk : 10/07/2022
Jenis Kelamin : Laki – laki Tgl. Pengkajian : 11/07/2022
Pekerjaan : Petani Diagnosa Medis : Syok Sepsis

2. Alasan masuk rumah sakit

Pasien masuk rumah sakit Toto Kabila pada tanggal 10 Juli 2022
pukul 13.53 dengan keluhan nyeri saat BAK 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, BAK keluar dengan intensitas sedikit, terdapat bisul
pada kaki sebelah kanan 3 sebelum masuk rumah sakit. Tekanan
darah 50/40 mmHg, frekuensi nadi 180 x/menit, frekuensi napas 30
x/menit, suhu badan 36,5 oC, GCS 15, E 4, M 6, V 5.
3. Alasan masuk ICU
Pasien masuk ruangan ICU dipindahkan dari IGD pada tanggal 11
Juli 2022 pukul 19.15 nyeri saat BAK, BAK dengan intensitas
sedikit, tekanan darah menurun, terjadi peningkatan leukosit 34.6
ribu/uL, demam, nyeri punggung kaki kiri, kurang dari 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Tekanan darah 50/40 mmHg, frekuensi
nadi 180 x/menit, frekuensi napas 30x/menit, suhu badan 37,9 oC.
terpasang IVFD Ringer Laktat 20 tpm, kesadaran komposmentis,
GCS 15 (E4M6V5)
4. Keluhan Utama
Nyeri punggung kaki kiri
5. Riwayat penyakit sekarang
 Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 Juli 2022 di jam
09.02 pasien mengeluh nyeri pada punggung kaki, seperti ditusuk-
tusuk, menjalar sampai ke telapak kaki, skala nyeri 6 (sedang),
nyeri dirasakan terus-menerus. Pasien merasa nyeri saat BAK,
pasien mengeluh merasa lelah, tampak meringis,

gelisah, tekanan darah 50/40 mmHg, frekuensi nadi 180 x/menit,

frekuensi napas 30 x/menit, suhu badan 36,7 oC. hasil pemeriksaan
laboratorium pada tanggal 10 Juli 2022 leukosit 34.6 ribu/uL, GCS
15, E4 M6 V5.
6. Pengkajian fisik dan pengkajian umum
a. Pernapasan
1. Inspeksi : bentuk dada simetris, pasien tidak menggunakan
otot bantu pernapasan
2. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada pasien
3. Perkusi : bunyi paru sonor pada seluruh bagian lumen paru
4. Auskultasi : tidak ada bunyi nafas tambahan
b. Kardiovaskuler
1. Inspeksi : tidak ada pembengkakan pada daerah jantung, CRT >3
detik
2. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Perkusi : tidak terdapat bunyi pekak
4. Auskultasi : bunyi regular, bunyi S1 dan S2 lup dup
c. Neurologis dan sensoris
1. Nervus : saraf sensoris untuk pencium pasien normal,
pasien dapatmencium bau-bauan atau wangi-wangian
2. Nervus optikus : mata pasien normal, tidak menggunakan
alat bantu penglihatan
3. Nervus ukalomoterius : pasien dapat menggerakan
mata ke atas,bentuk pupil normal, pada mata kanan

22
 dan kiri
4. Nervus torakloris : pasien dapat melakukan gerakan mata
5. Nelvus trigeminus : pasien dapat menelan, gerakan menelan
teraba saraf motorik sensasi wajah, lidah dan gigi dapat
dilakukan oleh pasien
6. Nervus abdusen saraf motorik diflesi mata ke
lateral dari tosilpemeriksaan pasien dapat
melakukan gerakan ini
7. Nervus regialis : pasien tampak gelisah wajah pasien tampak
lemah
8. Nervus glusaperinges : saraf sensorik dan motorik untuk
sensasi rasa tidak dilakukan pemeriksaan

9. Nervus vagus : saraf sensorik dan motorik untuk reflex

muntah danmenelan
10. Nervus aksesorius : saraf untuk menggerakan bahu,
pasien Nampak menggerakan bahu sendiri
11. Nervus hypoglosus : saraf motorik, untuk gerakan lidah.
Lidah pasienNampak bisa digerakan mulai dari
mengunyah, menelan dan bahkan bicara.
d. Gastrointestinal
1. Inspeksi : warna kulit sawo matang
2. Auskultasi : terdengar bising usus : 13 kali/menit
3. Perkusi : terdengar bunyi timpani
4. Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar
e. Musculoskeletal : Terdapat luka bagian punggung kaki sebelah
kanan.
Kekuatan Otot
5555 5555
5555 3333
f. Genitourinaria : pasien terpasang kateter, semenjak sakit pasien
belum bab

23
 g. Integument : turgor kulit menurun, warna kulit pucat, akral teraba
dingin
h. Endokrin : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
i. Psikososial : hubungan dengan keluarga baik
j. Istrahat dan tidur : pasien tidur siang pukul 13.00 sampai pukul
14.30. dantidur malam pukul 21.00 sampai pukul 05.00
k. Nutrisi : makan pasien 3-4 sendok makan, Berat badan 70 kg,
tinggi 155.IMT 29

7. Terapi/program medis

NO Nama indikasi kontraindikasi Efek

Obat samping
1 Nacl 0,9% digunakan Jangan gunakan tangan/kaki
10 TPM pada kondisi NaCl pada kondisi mengalami
kekurangan hiperhidrasi, bengkak,
natrium dan hipernatremia, nyeri sendi,
klorida, hipokalemia, kondisi kaku, kram
pengganti asidosis, dan otot,sakit
cairan isotonik hipertensi. kepala, mual,
plasma, juga dan mungkin
digunakan juga terjadi
sebagai pelarut reaksi alergi
sediaan injeksi
2 Kidmin untuk memenu Pasien dengan mual, muntah,
10 TPM hi kebutuhan hipersensitif sakit kepala,
asam amino kandungan dalam demam, mulut
pada pasien obat kidmin kering.
gangguan
ginjal baik akut
maupun kronik
yang
mengalami
hipoproteinemi
a, malnutrisi,
dan sebelum
dan sesudah
operasi.

24
3 Meropene untuk berbagai pasien yang Sakit kepala.
m macam infeksi memiliki riwayat Konstipasi.
3x100/IV yang sudah hipersensitivitas
Mati rasa atau
terbukti atau terhadap kesemutan.
dugaan kuat meropenem.
tentang bakteri Peringatan untuk Mual dan
penyebab pemberian muntah.
infeksi meropenem Diare.
tersebut, diperuntukan pada Sakit perut.
seperti pneumo pasien sehat, atau Nyeri,
nia, yang menggunakan kemerahan,
appendicitis, meropenem secara atau bengkak
infeksi kulit berkepanjangan. di area
luas, meningitis suntikan.
dan sepsis
Sulit tidur.

4 Metronidaz untuk kondisi- Diskrasia darah · Pusing.

ole kondisi Kegagalan fungsi Sakit kepala.
3x500 seperti bakteria hepar · Gangguan
Mual.
mg/IV l vaginosis, ginjal ·
trikomoniasis, Penyakit/gangguan Muntah.
giardiasis, sistem saraf pusat Hilangnya
dracunculiasis, nafsu makan.
Clostridium Diare.
difficile colitis, Sembelit.
dan infeksi
Rasa pahit di
Entamoeba
mulut.
histolytica

25
5 Omeprazol untuk tukak pada pasien dengan Sakit kepala.
e lambung dan hipersensitivitas Perut
2x40 tukak terhadap omeprazole kembung.
mg/IV duodenum, dan obat golongan
Mual atau
tukak lambung penghambat pompa muntah.
dan duodenum proton lain.
yang terkait Diare.
dengan AINS, Sembelit.
lesi lambung
dan duodenum,
regimen
eradikasi H.
pylori
pada tukak
peptik, refluks
esofagitis,
Sindrom
Zollinger
Ellison
6 Metamizol untuk meredak pada pasien yang Tekanan
e an rasa nyeri memiliki riwayat darah rendah
3x1 mg/IV sedang hingga hipersensitivitas (hipotensi),
berat, seperti terhadap metamizole yang bisa
sakit kepala, dan diskrasia darah ditandai
migrain, sakit dengan
gigi, nyeri pusing, sulit
setelah operasi, berkonsentrasi
nyeri akibat , dan
kanker, serta pandangan
nyeri otot dan kabur.
sendi Mual.
Nyeri perut.

Muntah.
Nyeri dada.
Jantung
berdebar.
Urine
berwarna
merah.

26
7 Clindamyci sebagai adanya riwayat Mata atau
n antibiotik yang hipersensitivitas kulit berwarna
3x300 banyak terhadap clindamyci kekuningan ·
mg/oral digunakan n dan lincomycin Penurunan
untuk frekuensi
menangani buang air
infeksi bakteri kecil · Sakit
anaerob, perut berat
sebagian besar
bakteri aerob
gram positif,
dan beberapa
protozoa
8 Gliquidone mengontrol Gliquidone tidak Mual.
1x30 kadar gula boleh digunakan Muntah.
mg/IV darah pada pada kondisi berikut
Sakit perut.
pasien Diabetes ini : Diabetes
Melitus Tipe 2. mellitus tipe 1. Diare.
Obat ini Ketoasidosis Pusing.
bekerja diabetik Kenaikan
menurunkan berat badan
kadar gula
darah dengan
merangsang
pelepasan
insulin dari sel
beta pankreas
yang masih
berfungsi.
9 Norepinep Mengalami pasien hipertensi, Nyeri
hrine tekanan darah wanita hamil, pasien terbakar,iritasi
5,3cc/jam rendah akut dengan trombosis , mati rasa,
yang vaskular perifer atau lemas,
mengancam mesenterika kecuali sianosis,
nyawa, diperlukan sebagai pandangan
pengobatan prosedur kabur, cemas
henti jantung penyelamatan jiwa gemetar

27
8. Hasil Uji diagnostic

a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

Hematologi Rutin
Hemoglobin 10,2 g/dL 11-17
Leukosit 34.6 103/µL 4.0-10.0
Eritrosit 3.71 106/ µL 4.00-6.20
Hematokrit 31.8 % 35.0-55.0
Trombosit 315 103/µL 150-400
Waktu perdarahan 2 Menit 1-3
Waktu pembekuan 7 menit <10
Kimia Darah
Gula darah sewaktu 290 mg/dL 70-140
Ureum 77 mg/dL 10-43
Kreatinin 2.60 mg/dL 0.50-1.30
Natrium 120 mmol/L 136-145
Kalium 4.4 mmol/L 3.5-5.1
Chlorida 92 mmol/L 98-106

28
9. Analisa data
No Tanggal Data Fokus Etiologi Problem
1. 12/07/2022 Data subjektif - Syok Sepsis Perfusi Perifer
Data Objektif Tidak Efektif
- turgor kulit O2 Dalam Darah
menurun Berkurang
- warna kulit pucat
Kontraktivitas Jantung
- akral teraba Menurun
dingin
- CRT >3 detik Aliran Darahj Perifer
- Bengkak pada Terganggu
bagian punggung
kaki Sianosis, Akral Dingin
- Tekanan darah :
50/40 mmHg Perfusi Perifer Tidak
- Frekuensi nadi : Efektif
180x/menit
- Suhu badan :
36,50C
- Frekuensi nafas :
30x/menit

2 12/07/2022 Data Subjektif :- Syok Sepsis Gangguan

Data Objektif : Sirkulasi
- Tekanan darah : Ketidakmampuan Sel Spontan
50/40 mmhg untuk Menggunakan O2
- frekuensi nadi :
Berkurangnya O2 Di Paru
180x/menit
- Frekuensi napas : Pernafasan Cepat
30x/menit
- Ekg : Aritmia Dyspnea

Gangguan Sirkulasi
Spontan
3 12/07/2022 Data subjektif Syok Sepsis Nyeri Akut
pasien mengeluh
nyeri pada Gangguan Syaraf
punggung kaki, Simpatis dan Paraimpatis
seperti ditusuk-
Peristaltik Usus I
tusuk, menjalar
sampai ke telapak Distended di Abdomen,
kaki, skala nyeri 6 Gangguan Absorbsi
(sedang), nyeri
dirasakan terus- Nyeri Akut
menerus
Data obyektif
- Tampak meringis
- Gelisah
Tanda-tanda vital
- Tekanan darah :
50/40 mmHg
- Frekuensi nadi :
180x/menit
- Suhu badan :
36,50C
Frekuensi nafas :
30x/menit
4 12/07/2022 Data subjektif Syok Sepsis Ketidakstabilan
- Pasien Mengeluh Kadar Glukos
merasa Lelah Dm Tipe 2 Darah
Data Objektif
- Gula darah Hiperglikemia
sewaktu 290
Ketidakstabilan Kadar
mg/dL Glukosa Darah
- Tekanan darah :
50/40 mmHg
- Frekuensi nadi :
180x/menit
- Suhu badan :
36,50C
Frekuensi nafas :
30x/menit

31
9. Prioritas diagnosa
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d Penurunan konsentrasi
hemoglobin d.dwarna kulit pucat
2. Gangguan Sirkulasi spontan b.d Abnormalitas kelistrikan
jantung d.d frekuensi nadi 180x/menit
3. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologi d.d mengeluh nyeri
4. Ketidakstabilan Kadar Glukosa darah b.d gangguan
glukosa darahpuasa d.d gula darah puasa 290 mg/dL

32

DIAGNOSA
NO.
KEPERAWATAN
Perfusi perifer tidak efektif
1.
b.d Penurunan konsentrasi
hemoglobin d.d warna kulit
pucat
Data subjektif -
Data Objektif
- turgor kulit menurun
- warna kulit pucat
- akral teraba dingin
- CRT >3 detik
- Bengkak pada bagian
punggung kaki kiri
- Tekanan darah : 50/40
mmHg
- Frekuensi nadi : 180x/menit
- Suhu badan : 36,50C
Frekuensi nafas :
30x/menit
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
LUARAN KEPERAWATAN
Setelah dilakukan pengkajian selama 3x24
jam maka perfusi perifer meningkat
dengan kriteria hasil :
- Warna kulit pucat menurun
- Bengkak pada bagian kaki kiri
menurun
- Kelemahan otot menurun
- CRT membaik
- Akral membaik
- Turgor kulit membaik
Tekanan arteri rata-rata membaik
INTERVENSI KEPERAWATAN
Perawatan Sirkulasi
Observasi
1. Periksa sirkulasi perifer (Mis. Nadi perifer, edema,
pengisian kapiler, warna, suhu, angkle-brachial index).
2. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (Mis.
Perokok, diabetes, orang tua, hipertensi, kadar kolestrol
tinggi).
3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau edema pada
ekstremitas.
Terapeutik
4. Hindari pemasangan infus / pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi .
5. Hindari pengukuran Tekanan darah pada ekstremitas
dengan keterbatasan perfusi.
6. Hindari penekanan pemasangan tourniquet pada area yang
cedera
7. Lakukan pencegahan infeksi
8. Lakukan perawatan kaki dan kuku
9. Lakukan hidrasi
Edukasi
10. Anjurkan berhenti merokok

Gangguan Sirkulasi Spontan
2.
Ds : -
DO :
- Tekanan darah : 50/40 mmhg
- frekuensi nadi : 180x/menit
- Frekuensi napas : 30x/menit
- Ekg : Aritmia
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam maka sirkulasi spontan
meningkat dengan kriteria hasil :
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Frekuensi nadi membaik
3. Tekanan darah membaik
Frekuensi napas membaik
Terapeutik
11. Anjurkan olahraga rutin
12. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit
terbakar
13. Anjurkan minum obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, penurunan kolesterol, jika perlu
14. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara
teratur
15. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (Mis.
Melembabkan kulit kering pada kaki)
16. Anjurkan Program Diet untuk memperbaiki Sirkulasi
(mis. rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
17. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan (Mis.rasa sakit yang tidak hilang saat
istirahat,luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
Resusitasi Cairan
Observasi
1. Identifikasi kelas syok untuk estimasi kehilangan darah
2. Monitor status hemodinamik
3. Monitor status oksigen
4. Monitor kelebihan cairan
5. Monitor output cairan tubuh
6. Monitor nilan BUN, kreatinin, protein total, dan albumin,
jika perlu
7. Monitor tanda dan gejala edema paru
8. Pasang jalur IV berukuran besar
34

Nyeri Akut b.d agen
3.
pencedera fisiologi d.d
mengeluh nyeri
Data subjektif
pasien mengeluh nyeri pada
punggung kaki, seperti
ditusuk-tusuk, menjalar
sampai ke telapak kaki, skala
nyeri 6 (sedang), nyeri
dirasakan terus-menerus
Data obyektif
- Tampak meringis
- Gelisah
Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 50/40
mmHg
- Frekuensi nadi : 180x/menit
- Suhu badan : 36,50C
- Frekuensi nafas : 30x/menit
Setelah dilakukan pengkajian selama 3x24
jam maka tingkat nyeri menurun dengan
kriteria hasil :
- Keluhan Nyeri menurun
- Tampak meringis menurun
- Gelisah menurun
Tekanan darah membaik
9. Berikan infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa
10. Berikan infus cairan kristaloid 20 mL/kgBB pada anak
11. Lakukan cross matching produk darah
Kolaborasi
12. Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan
13. Kolaborasi pemberian produk darah
Manajemen nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri.
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri.
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup.
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah yang
sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
10. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik
35
 imajinasi terbimbing,kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
11. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
12. Fasilitasi istirahat dan tidur
13. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
14. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
15. Jelaskan strategi meredakan nyeri
16. Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
17. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
18. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
19. Kolaborasi pemberian analgetik, Jika perlu

Ketidakstabilan Kadar Setelah dilakukan pengkajian selama 3x24 Manajemen Hiperglikemia

4.
Glukosa darah b.d jam maka kestabilan kadar glukosa darah Observasi
gangguanglukosa meningkat dengan kriteria hasil : 1. Identifkasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
darah puasa d.d gula 2. Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin
- Pasien mengeluh merasa lelah menurun
darah puasa 290 meningkat (mis. Penyakit kambuhan)
Kadar glukosa dalam urine membaik
mg/dL 3. Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
4. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. Poliuri,
polidipsia, polivagia, kelemahan, malaise, pandangan kabur,
sakit kepala)
5. Monitor intake dan output cairan

36
6. Monitor keton urine, kadar analisa gas darah, elektrolit,
tekanan darah ortostatik dan frekuensi nadi
Terapeutik
7. Berikan asupan cairan oral
8. Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia
tetap ada atau memburuk
9. Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi
10. Anjurkan olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari 250
mg/dL
11. Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
12. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
13. Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine, jika
perlu
14. Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. Penggunaan insulin, obat
oral, monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat, dan
bantuan professional kesehatan)
Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
16. Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
17. Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu

37
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Inisialpasien : ………………… Ruangan : …………………
No. RM : …………………
DIAGNOSA
No TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Perfusi periver tidak 12/07/22 Perawatan Sirkulasi 12/07/22 jam 13:00
efektif Observasi S: - paien mengakatakan mengalami luka dan
bengkak diarea punggung kaki kanan
08:30 1. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada
- pasien mengeluh lemah
ekstermitas O:
Hasil : terdapat luka, edema, kemerahan, di bagian kaki - turgor kulit menurun
- warna kulit pucat
kanan - akral teraba dingin
Terapeutik - CRT >3 detik
- Bengkak pada bagianpunggung
08.35 2. Lakukan pencegahan infeksi kaki kiri
Hasil : melakukan perawatan luka dengan dengan tehnik - Tekanan darah : 60/40mmHg
- Frekuensi nadi : 140x/menit
steril di kaki bagian kanan pasien - Suhu badan : 36,50C
Edukasi Frekuensi nafas : 24x/menit
08.40 A: masalah perfusi priver tidak efektif
3. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
belum teratasi
Hasil :menganjurkan pasien melakukan kompres air hangat P : lanjutkan intervensi
untuk melancarkan sirkulasi dibagian luka sehingga 1. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau

38
 mengurangi pembengkakan bengkak pada
2. Lakukan pencegahan infeksi
Anjurkan melakukan perawatan kulit yang
tepat

2. Gangguan Sirkulasi 12/07/22 Resusitasi Cairan 12/07/2022 jam 13.15

Spontan 08.45 1. Monitor status hemodinamik S:-
O : - Tekanan Darah 60/40 mmhg
Hasil : Tekanan Darah 50/40 mmhg
- Frekuensi nadi : 140 mmhg
08.47 2. Monitor status oksigen - Frekuensi napas : 24x/menit
Hasil : 99% A : Masalah gangguan sirkulasi spontan
belum teratasi :
3. Monitor output cairan tubuh
08.48 P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : Urin 4000cc/hari, muntah 200cc, BAB 600cc 1. Monitor status hemodinamik
08.50 4. Monitor nilai kreatinin, protein lengkap 2. Monitor status oksigen
3. Monitor output cairan tubuh
Hasil : kreatinin 77, Protein 120
4. Moitor nilai kreatinin, protein lengkap
08.55 5. Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah
Hasil : Jenis dan jumlah cairan ditentukan cairan

3. Nyeri akut 12/07/22 * pemberian analgetik 12/07/2022 jam 13:30

Observasi S:
08.56 1. mengidentifikasi karakteristik nyeri (mis. pencetus, pereda, - pasien mengeluh nyeri pada punggung
kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi) kaki, seperti ditusuk-tusuk, menjalar sampai
Hasil : P: yang meningkatkan nyeri pada saat bergerak

39
 Q: nyeri terus menerus ke telapak kaki, skala nyeri 6 (sedang), nyeri
R : Bagian kaki kanan dirasakan terus-menerus
S: Skala nyeri 6 O:
T: Sering
- Tampak meringis
- Gelisah
Terapeutik
Tanda-tanda vital
2. mendiskusikan jenis analgesik yang disukai untuk
08.59 - Tekanan darah : 60/40mmHg
mencapai analgesia optimal, jika perlu
- Frekuensi nadi : 140x/menit
Hasil : mendiskusikan dengan dekter terkait pemberian
- Suhu badan : 36,50C
metamizol karena nyeri pasien di katagori sedang
- Frekuensi nafas : 24x/menit
Edukasi A : masalah nyeri akut pasien belum teratasi
3. menjelaskan efek terapi dan efek samping obat
09.02 Hasil : pasien mengatakan menegerti dengan fungsi, dan P : lanjutkan intervensi nyeri akut
efeksamping obat analgetik metamizol 1. mengidentifikasi karakteristik nyeri
(mis. pencetus, pereda, kualitas,
Kolaborasi lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
09.05 4. mengkolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, 2. mendiskusikan jenis analgesik yang
sesuai indikasi disukai untuk mencapai analgesia
Hasil : metamizol 3x1 mg/IV optimal, jika perlu
3. menjelaskan efek terapi dan efek
samping obat
4. mengkolaborasi pemberian dosis dan
jenis analgesik, sesuai indikasi

4. Ketidak seimbangan 12/07/22 manajemen hiperglikemia 12/07/2022 jam 13:25

kadar glukosa darah Observasi

40
09.07 1. memonitor kadar glukosa darah, Jika perlu S:
Hasil : hasil pemeriksaan GDS :290 mg - pasien menegluh lemas dan pusing

Terapeutik
09.09 O:
2. Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap dan ada atau memburuk - Pasien Nampak lemah
Hasil : konsultasi dengan dokter terkait gula darah pasien Tanda-tanda vital
yang berada di atas rentan normal - Tekanan darah : 60/40 mmHg
- Frekuensi nadi : 140x/menit
Edukasi - Suhu badan : 37,90C
09.12
3. mengajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan - Frekuensi nafas : 24x/menit
insulin, obat oral, monitor asupan cairan, penggantian - Hasil lab: GDS : 290 mg/dL
karbohidrat, dan bantuan profesional kesehatan)
hasil : mengajarkan pasien jenis jenis makana dan diet gula A : masalah ketidak seimbangan kadar
yangharus di lakuakan glukosa darah
Kolaborasi
4. mengkolaborasi pemberian obat penurun guladarah P: janjutkan intervensi manajemen
09.15
Hasil : di berikan obat Gliqidone 1x30mg/ IV hiperglikemia
1. memonitor kadar glukosa darah, Jika
perlu
2. Konsultasi dengan medis jika tanda
dan gejala hiperglikemia tetap dan
ada atau memburuk
3. mengajarkan pengelolaan diabetes
4. mengkolaborasi pemberian obat
penurun guladarah

41
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Inisialpasien : ………………… Ruangan : …………………
No. RM : …………………
DIAGNOSA
No TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Perfusi periver tidak 13/07/22 Perawatan Sirkulasi 12/07/22 jam 13:00
efektif Observasi S: - paien mengakatakan mengalami luka dan
bengkak diarea punggung kaki kanan
08:30 1. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada
- pasien mengeluh lemah
ekstermitas O:
Hasil : terdapat luka, edema, kemerahan, di bagian kaki - turgor kulit menurun
- warna kulit pucat
kanan - akral teraba dingin
Terapeutik - CRT < 3 detik
- Bengkak pada bagianpunggung
08.35 2. Lakukan pencegahan infeksi kaki kiri
Hasil : melakukan perawatan luka dengan dengan tehnik - Tekanan darah : 90/50mmHg
- Frekuensi nadi : 110x/menit
steril di kaki bagian kanan pasien - Suhu badan : 36,50C
Edukasi Frekuensi nafas : 22x/menit
08.40 A: masalah perfusi priver tidak efektif
3. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
belum teratasi
Hasil :menganjurkan pasien melakukan kompres air hangat P : lanjutkan intervensi
untuk melancarkan sirkulasi dibagian luka sehingga 1. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau

42
 mengurangi pembengkakan bengkak pada
2. Lakukan pencegahan infeksi
Anjurkan melakukan perawatan kulit yang
tepat

2. Gangguan Sirkulasi 13/07/22 Resusitasi Cairan 12/07/2022 jam 13.15

Spontan 08.45 1. Monitor status hemodinamik S:-
O : - Tekanan Darah 90/50 mmhg
Hasil : Tekanan Darah 50/40 mmhg
- Frekuensi nadi : 110 mmhg
08.47 2. Monitor status oksigen - Frekuensi napas : 22x/menit
Hasil : 99% A : Masalah gangguan sirkulasi spontan
belum teratasi :
3. Monitor output cairan tubuh
08.48 P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : Urin 4000cc/hari 1. Monitor status hemodinamik
08.50 4. Monitor nilai kreatinin, protein lengkap 2. Monitor status oksigen
3. Monitor output cairan tubuh
Hasil : kreatinin 77, Protein 120
4. Moitor nilai kreatinin, protein lengkap
08.55 5. Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah
Hasil : Jenis dan jumlah cairan ditentukan cairan

3. Nyeri akut 13/07/22 * pemberian analgetik 12/07/2022 jam 13:30

1. mengidentifikasi karakteristik nyeri (mis. pencetus, pereda, S :
08.56 kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi) - pasien mengeluh nyeri pada punggung
Hasil : P: yang meningkatkan nyeri pada saat bergerak kaki, seperti ditusuk-tusuk, menjalar sampai
Q: nyeri terus menerus

43
 R : Bagian kaki kanan ke telapak kaki, skala nyeri 4(sedang), nyeri
S: Skala nyeri 5 dirasakan terus-menerus
T: Sering O:
- Tampak meringis
2. mendiskusikan jenis analgesik yang disukai untuk
08.59 - Gelisah
mencapai analgesia optimal, jika perlu
Tanda-tanda vital
Hasil : mendiskusikan dengan dekter terkait pemberian
- Tekanan darah : 90/50mmHg
metamizol karena nyeri pasien di katagori sedang
- Frekuensi nadi : 110x/menit
- Suhu badan : 36,50C
09.02 3. menjelaskan efek terapi dan efek samping obat
Hasil : pasien mengatakan menegerti dengan fungsi, dan - Frekuensi nafas : 22x/menit
efeksamping obat analgetik metamizol A : masalah nyeri akut pasien belum teratasi

4. mengkolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, P : lanjutkan intervensi nyeri akut
09.05 sesuai indikasi 1. mengidentifikasi karakteristik nyeri
Hasil : metamizol 3x1 mg/IV (mis. pencetus, pereda, kualitas,
lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
2. mendiskusikan jenis analgesik yang
disukai untuk mencapai analgesia
optimal, jika perlu
3. menjelaskan efek terapi dan efek
samping obat
4. mengkolaborasi pemberian dosis dan
jenis analgesik, sesuai indikasi

4
4. Ketidak seimbangan 13/07/22 manajemen hiperglikemia 12/07/2022 jam 13:25
kadar glukosa darah 09.07 1. memonitor kadar glukosa darah, Jika perlu

44
 Hasil : hasil pemeriksaan GDS :290 mg S:
- pasien menegluh lemas dan pusing
09.09 2. Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap dan ada atau memburuk
O:
Hasil : konsultasi dengan dokter terkait gula darah pasien
yang berada di atas rentan normal - Pasien Nampak lemah
Tanda-tanda vital
09.12 3. mengajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan - Tekanan darah : 90/50 mmHg
insulin, obat oral, monitor asupan cairan, penggantian - Frekuensi nadi : 110x/menit
karbohidrat, dan bantuan profesional kesehatan) - Suhu badan : 37,90C
hasil : mengajarkan pasien jenis jenis makana dan diet gula - Frekuensi nafas : 22x/menit
yangharus di lakuakan - Hasil lab: GDS : 290 mg/dL

09.15 4. mengkolaborasi pemberian obat penurun guladarah A : masalah ketidak seimbangan kadar
Hasil : di berikan obat Gliqidone 1x30mg/ IV glukosa darah

P: janjutkan intervensi manajemen

hiperglikemia
1. memonitor kadar glukosa darah, Jika
perlu
2. Konsultasi dengan medis jika tanda
dan gejala hiperglikemia tetap dan
ada atau memburuk
3. mengajarkan pengelolaan diabetes
4. mengkolaborasi pemberian obat
penurun guladarah

45
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Inisialpasien : ………………… Ruangan : …………………
No. RM : …………………
DIAGNOSA
No TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Perfusi periver tidak 14/07/22 Perawatan Sirkulasi 12/07/22 jam 13:00
efektif Observasi S: - paien mengakatakan mengalami luka dan
bengkak diarea punggung kaki kanan
08:30 1. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada
- pasien mengeluh lemah
ekstermitas O:
Hasil : terdapat luka, edema, kemerahan, di bagian kaki - turgor kulit menurun
- warna kulit tidak pucat
kanan - akral teraba hangat
Terapeutik - CRT < 3 detik
- Bengkak pada bagianpunggung
08.35 2. Lakukan pencegahan infeksi kaki kiri
Hasil : melakukan perawatan luka dengan dengan tehnik - Tekanan darah : 110/70mmHg
- Frekuensi nadi : 99 x/menit
steril di kaki bagian kanan pasien - Suhu badan : 36,50C
Edukasi - Frekuensi nafas : 20x/menit
08.40 A: masalah perfusi priver tidak efektif
3. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
teratasi
Hasil :menganjurkan pasien melakukan kompres air hangat P : pertahankan intervensi
untuk melancarkan sirkulasi dibagian luka sehingga

46
 mengurangi pembengkakan

2. Gangguan Sirkulasi 14/07/22 Resusitasi Cairan 12/07/2022 jam 13.15

Spontan 08.45 1. Monitor status hemodinamik S:-
O : - Tekanan Darah 110/70 mmhg
Hasil : Tekanan Darah 50/40 mmhg
- Frekuensi nadi : 99 x/ menit
08.47 2. Monitor status oksigen - Frekuensi napas : 20x/menit
Hasil : 99% A : Masalah gangguan sirkulasi spontan
teratasi :
3. Monitor output cairan tubuh
08.48 P : Pertahankan Intervensi
Hasil : Urin 4000cc/hari, muntah
08.50 4. Monitor nilai kreatinin, protein lengkap
Hasil : kreatinin 77, Protein 120
08.55 5. Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan
Hasil : Jenis dan jumlah cairan ditentukan

3. Nyeri akut 14/07/22 * pemberian analgetik 12/07/2022 jam 13:30

S:
08.56 1. mengidentifikasi karakteristik nyeri (mis. pencetus, pereda, - pasien mengeluh nyeri pada punggung
kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi) kaki, seperti ditusuk-tusuk, menjalar sampai

47
 Hasil : P: yang meningkatkan nyeri pada saat bergerak ke telapak kaki, skala nyeri 3 (ringan), nyeri
Q: nyeri terus menerus dirasakan hilang timbul
R : Bagian kaki kanan O:
S: Skala nyeri 4
- Tanda-tanda vital
T: Hilang Timbul
- Tekanan darah : 110/70mmHg
08.59 - Frekuensi nadi : 99 x/menit
2. mendiskusikan jenis analgesik yang disukai untuk
- Suhu badan : 36,50C
mencapai analgesia optimal, jika perlu
Hasil : mendiskusikan dengan dekter terkait pemberian - Frekuensi nafas : 20x/menit
metamizol karena nyeri pasien di katagori sedang A : masalah nyeri akut pasien teratasi

09.02
3. menjelaskan efek terapi dan efek samping obat P : pertahankan intervensi nyeri akut
Hasil : pasien mengatakan menegerti dengan fungsi, dan
efeksamping obat analgetik metamizol

09.05 4. mengkolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik,

sesuai indikasi
Hasil : metamizol 3x1 mg/IV
4. Ketidak seimbangan 14/07/22 manajemen hiperglikemia 12/07/2022 jam 13:25
kadar glukosa darah Observasi
09.07 1. memonitor kadar glukosa darah, Jika perlu S:
Hasil : hasil pemeriksaan GDS : 130 mg - pasien menegluh lemas dan pusing
Terapeutik
09.09 2. Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala O:
hiperglikemia tetap dan ada atau memburuk - Pasien Nampak lemah
Hasil : konsultasi dengan dokter terkait gula darah pasien Tanda-tanda vital

48
 yang berada di atas rentan normal - Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Frekuensi nadi : 99 x/menit
09.12 Edukasi - Suhu badan : 36,50C
3. mengajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan - Frekuensi nafas : 20x/menit
insulin, obat oral, monitor asupan cairan, penggantian - Hasil lab: GDS : 130 mg/dL
karbohidrat, dan bantuan profesional kesehatan)
hasil : mengajarkan pasien jenis jenis makana dan diet gula A : masalah ketidak seimbangan kadar
yangharus di lakuakan glukosa darah teratasi
Kolaborasi
09.15 4. mengkolaborasi pemberian obat penurun guladarah P: pertahankan intervensi manajemen
Hasil : di berikan obat Gliqidone 1x30mg/ IV hiperglikemia

49
 BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil Asuhan Keperawatan Pada Tn.A dengan Diagnosa
Medis Syok Sepsis di Ruangan ICU RSUD Toto Kabila dapat mengambil
kesimpulan :
1. Hasil pengkajian pada Tn. A didapatkan hasil data pasien keluhan
penurunan tekanan darah, nyeri pada punggung kaki kiri, peningkatan
kadar glukosa, dengan tanda-tanda vital Tekanan Darah 50/40 mmHg,
Frekuensi Napas 30x/menit, Frekuensi Nadi 180x/menit, Suhu Badan
36,7.
2. Diagnosa Keperawatan yang muncul pada kasus Tn. A yaitu Perfusi
Perifer tidak Efektif, Gangguan Sirkulasi Spontan, Nyeri Akut, dan
Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
3. Rencana Keperawatan untuk mengatasi masalah pada Tn. A dengan
diagnose Perfusi Perifer Tidak Efektif yaitu “Perawatan Sirkulasi”,
diagnose Gangguan Sirkulasi Spontan “Resusitasi Cairan”, Nyeri Akut
“ Manjemen Nyeri” dan Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah yaitu
“Manajemen Hiperglikemia”

B. Saran
Adapun saran yang dapat diberikan kepada pembaca mengenai resume
keperwatan ini adalah :
1. Diharapkan agar pihak mahasiswa profesi NERS dapat
melanjutkan ataupun mengembangkan terkait resume keperawatan
pada pasien dengan diagnosa medis Bronkopnemonia.
2. Diharapkan agar hasil dari resume ini dapat dijadikan sebagai
bahan bacaan ataupun ilmu pengetahuan.
 DAFTAR PUSTAKA
Alimul, Aziz. 2011. Riset Keperawatan dan Teknik Penulisan Ilmiah.
Salemba Medika Jakarta.
Bukhori dan Prihatini. 2006. Diagnosis Sepsis Menggunakan Procalcitonin.
http://journal.unair.ac.id/filerPDF/IJCPML-12-3-06.pdf. (27 Juni
2008)
PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) Edisi 1
cetakan III. Jakarta: Tim Pokja SDKI PPNI
PPNI. 2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Edisi 1
cetakan III. Jakarta: Tim Pokja SDKI PPNI
PPNI. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) Edisi 1 cetakan
III. Jakarta: Tim Pokja SDKI PPNI

51