TUGAS KELOMPOK

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP SEPSIS

Dosen Pembimbing:
Theresia Febriana, C.T U, M.Tr.Kep

Anggota Kelompok 5

ADHE IRMAYANTI ( P07120219002 )

AHMAD DANDUNG SETIAWAN ( P07120219005 )
ERISMA YOGI NOVIANA ( P07120219019 )
I GEDE FERDIKA A CAHYADI ( P07120219031 )
MUHAMMAD TAUFIK HIDAYAT ( P07120219054 )
NORBERTA SUSARIA AWUNIM ( P07120219060 )
NURVIAN ANNISA APRIDILA ( P07120219065 )

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAYAPURA

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

2021

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas selesainya makalah
yang berjudul “Laporan Pendahuluan dan Askep SEPSIS”. Makalah ini kami buat dengan
sangat sederhana agar mudah dipahami oleh pembaca nantinya. Namun lewat pembuatan
makalah ini, kami berharap semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan
pengalaman bagi pembaca.
Banyak kekurangan pada pembuatan makalah ini, dikarenakan keterbatasan
pengetahuan dan pengalaman yang kami miliki. Oleh karena itu kami sangat mengharapkan
kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini. Akhir kata
kami ucapkan terimakasih.

Jayapura, 4 April 2021

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.......................................................................................................... i

KATA PENGANTAR........................................................................................................ ii

DAFTAR ISI...................................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN............................................................................................. 1

1.1 Latar Belakang............................................................................................... 1

1.2 Tujuan.......................................................................................................... 1
1.3 Sistematika Penulis......................................................................................... 2

BAB II LANDASAN TEORI......................................................................................... 3

2.1 Definisi Sepsis................................................................................................. 3

2.2 Etiologi Sepsis................................................................................................. 3

2.3 Patofisiologi Sepsis.......................................................................................... 4

2.4 Manifestasi Klinis Sepsis................................................................................... 5

2.5 Pemeriksaan Penunjang Sepsis........................................................................... 6

2.6 Penatalaksanaan Sepsis.................................................................................... 7

2.7 Komplikasi Sepsis........................................................................................... 9

2.8 Proses Keperawatan......................................................................................... 9

A. Pengkajian.................................................................................................. 9

B. Diagnosa Keperawatan................................................................................. 13

C. Intervensi Keperawatan................................................................................. 14

BAB III PENUTUP......................................................................................................... 21

3.1 Kesimpulan.................................................................................................... 21

3.2 Saran............................................................................................................. 21

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................... 22

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sepsis merupakan suatu kondisi kerusakan sistem imun akibat infeksi. Hal ini
merupakan masalah kesehatan dunia karena patogenesisnya yang sangat kompleks
dan pengobatannya yang sulit serta angka moralitas yang tinggi meskipun selalu
terjadi perkembangan antibiotik yang baru. Sepsis terjadi di beberapa negara dengan
angka kejaadian yang tinggi dan kejadiannya masih terus meningkat. Berdasarkan
data epidemiologi di Amerika Utara bahwa sepsis merupakan penyebab utama
kematian di ICU dan meliputi 2-11% dari semua kasus rawat inap di rumah sakit.
Sepsis juga merupakan penyebab kematian tersering pada penderita trauma.
Sindrom sepsis mulai dari Sstemic inflammatory Response Syndrome (SIRS)
sampai sepsis yang berat (disfungsi organ yang akut) dan syok sepsis (sepsis yang
berat ditambah dengan hipotensi yang tidak membaik dengan resusitasi cairan).
Terapi utama meliputi resusitasi cairan untuk mengembalikan tekanan
sirkulasi darah, terapi antibiotik, mengatasi sumber infeksi, pemberian vasoreseptor
untuk mencegah syok dan pengendalian kadar gula darah. Sepsis akan menyebabkan
terjadinya syok sehingga berdampak pada kerusakan organ.

1.2 Tujuan
Tujuan dari penulisan Asuhan Keperawatan ini adalah sebagai berikut :
a. Untuk mengetahui Definisi Sepsis
b. Untuk mengetahui Etiologi Sepsis
c. Untuk mengetahui Patofisiologi Sepsis
d. Untuk mengetahui Manifestasi Klinis Sepsis
e. Untuk mengetahui Pemeriksaan Penunjang Sepsis
f. Untuk mengetahui Penatalaksanaan Sepsis
g. Untuk mengetahui Komplikasi Sepsis
h. Untuk mengetahui Pengkajian data dasar Asuhan Keperawatan
i. Untuk mengetahui Diagnosa Keperawatan Sepsis
j. Untuk mengetahui Intervensi Keperawatan Sepsis

1
1.3 Sistematika Penulisan
Dalam penyusunan Asuhan Keperawatan ini penulis menguraikan sistematika
penulisan sebagai berikut :
BAB I Pendahuluan
Berisi tentang Daftar isi, Latar belakang, Tujuan Penulisan, dan Sistematika
Penulisan
BAB II Landasan Teori
Berisi tentang Definsi, Etiologi, Patofisiologi, Manifestasi Klinis, Pemeriksaan
Penunjang, Penatalaksanaan, Komplikasi, Proses Keperawatan yang meliputi
Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, dan Intervensi.
BAB 3 Penutup
Berisi Kesimpulan dan Saran.

2
 BAB II
LANDASAN TEORI

2.1 Definisi

Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh dan

menyebabkan respon inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan sering
menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertai dengan
hipotensi maka dinamakan Syok sepsis. ( Linda D.U, 2006)
Syok septik adalah bentuk paling umum syok distributif yang disebabkan oleh
infeksi yang menyebar luas. Meski telah terjadi peningkatan kecanggihan dari terapi
antibiotik, insiden syok septik ini terus meningkat selama 50 tahun terakhir, dengan
angka kematian berkisar antara 40% sampai 90% (Rice,1991a dalam Brunner &
Suddarth vol. 1 edisi 8, 2002). Syok Septik adalah penyebab kematian utama dalam
unit perawatan intensif (Bone, dkk., 1992 dalam Brunner & Suddarth vol. 1 edisi 8,
2002)
Syok septik adalah syok yang disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas
yang merupakan bentuk paling umum syok distributif. Pada kasus trauma, syok septik
dapat terjadi bila pasien datang terlambat beberapa jam ke rumah sakit. Syok septik
terutama terjadi pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen dan kontaminasi
rongga peritonium dengan isi usus.

2.2 Etiologi

Invasi aliran darah oleh beberapa organisme mempunyai potensi untuk

menyebabkan reaksi pejamu umum toksin ini. Hasilnya adalah keadaan
ketidakadekuatan perfusi jaringan yang mengancam kehidupan yang disebut syok
septik. Beberapa organisme dapat mendatangkan respons yang lebih kuat daripada
yang lain. Pada pasien rawat inap, organisme gram negatif (mis. Escherichia coli,
Klebsiella, Enterobacter, dan spesies Serratia, Pseudomonas aeruginosa, spesies

3
 Proteus, Neisseria meningitidis, Bacteroides fragilis) sering dikaitkan dengan syok
septik dari pada organisme gram positif (misa. S. Aureus, Streptococcus pneumoniae).

Organisme yang menyerang aliran darah selain endotoksin (komponen dinding

sel dari organisme gram negatif) atau eksotoksin (toksin yang dihasilkan oleh S.
Aureus dan organisme lain). Reaksi sistem immun terhadap toksin yang dikenali ini
adalah kompleks dan bervariasi di antara organisme yang berbeda (Brunner &
Suddarth vol. 3 edisi 8, 2002).

Sepsis bisa disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat bervariasi, meliputi

bakteri aerobik, anareobik, gram positif, gram negatif, jamur, dan virus (Linda D.U,
2006) .

2.3 Patofisiologi

Mikroorganisme penyebab yang paling umum dari syok septik adalah bakteri
gram-negatif. Namun demikian, agen infeksius lain seperti bakteri gram positif dan
virus juga dapat menyebabkan syok septik. Ketika mikroorganisme menyerang
jaringan tubuh, pasien akan menunjukkan respon imun. Respons imun ini
membangkitkan aktivasi berbagai mediator kimiawi yang mempunyai berbagai efek
yang mengarah pada syok. Peningkatan permeabilitas kapiler, yang mengarah pada
perembesan cairan dari kapiler, dan vasodilatasi adalah dua efek tersebut.

Bakteri gram negatif menyebabkan infeksi sistemik yang mengakibatkan

kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil gram negatif ini menyebabkan vasodilatasi
kapiler dan terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer. Selain itu, terjadi
peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi
perifer menyebabkan terjadinya hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan
permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan cairan intravaskuler ke intertisial yang
terlihat sebagai udem. Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan
oleh penurunan perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk
menggunakan oksigen karena toksin kuman.

4
 Syok septik terjadi dalam dua fase yang berbeda. Fase pertama, disebut
sebagai fase “hangat” atau hiperdinamik, ditandai oleh tingginya curah jantung dan
vasodilatasi. Pasien menjadi sangat panas atau hipertermik dengan kulit hangat
kemerahan. Frekuensi jantung dan pernafasan meningkat. Haluaran urine dapat
meningkat atau tetap dalam kadar normal. Status gastrointestinal mungkin terganggu
seperti yang dibuktikan oleh mual, muntah, atau diare.
Fase lanjut, disebut sebagai fase “dingin”atau hipodinamik, yang ditandai oleh
curah jantung yang rendah dengan vasokonstriksi yang mencerminkan upaya tubuh
untuk mengkompensasi hipovolemia yang disebabkan oleh kehilangan volume
intravaskular melalui kapiler. Pada fase ini tekanan darah pasien turun, dan kulit
dingin serta pucat. Suhu tubuh mungkin normal atau dibawah normal. Frekuensi
jantung dan pernapasan tetap cepat. Pasien tidak lagi membentuk urin dan dapat
terjadi kegagalan organ multipel (Brunner & Suddarth vol. 1 edisi 8, 2002).

2.4 Manifestasi Klinis

Tanda klinis septik syok sangat bervariasi diantara pasien. Pasien yang
diketahui infeksinya dan pasien yang sangat disupresi kekebalannya sehingga berada
pada risiko terhadap syok harus dipantau tanda vitalnya secara rutin dan diawasi. Pada
keadaan tertentu, perawat harus menyadari tanda-tanda :
1. Demam
2. Takikardia (>90 denyut/menit)
3. Takipnea (>20 kali/menit)
4. Adanya kekurangan perfusi organ atau disfungsi dalam bentuk
a. Perubahan status mental
b. Hipoksemia bila diukur dengan gas darah arteri
c. Peningkatan kadar laktat
d. Haluaran urine (<30ml/jam)
5. PaCO2 < 32 mmHg
6. WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3

5
 Meskipun proses syok septik mungkin sangat cepat, khususnya bila dikaitkan
dengan organisme gram-negatif, pemberian antibiotik intravena yang dini,
penggantian cairan, vasopresor, dan oksigen adalah komponen esensial dalam
penatalaksanaan pasien ini.

Pada pasien lansia, septik syok mungkin dimanifestasikan sebagai tanpa

ketidaknormalan atau tanda klinik yang membingungkan. Septik syok dapat
diperkirakan pada lansia yang menunjukkan konfusi yang tidak dapat dijelaskan,
takipnea atau hipotensi (Brunner & Suddarth vol. 3 edisi 8, 2002).

Gejala syok septik yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan syok
hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin < 0.5 cc/kg/jam,
tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi). Pasien-pasien sepsis
dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal, mempunyai gejala
takikardia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan tekanan nadi yang
melebar.

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Pengumpulan spesimen urin, darah, sputum. Pantau kadar darah (kadar

antibiotik, BUN (Blood Urea Nitrogen), kreatinin, jumlah sel darah putih, Rontgen.

Gambaran Hasil laboratorium :

1. WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature
2. Hiperglikemia > 120 mg/dl
3. Peningkatan Plasma C-reaktif protein
4. Peningkatan plasma procalcitonin.
5. Serum laktat > 1 mMol/L
6. Creatinin > 0,5 mg/dl
7. INR > 1,5
8. APTT > 60
9. Trombosit < 100.000/mm3
10 Total bilirubin > 4 mg/dl
11. Biakan darah, urine, sputum hasil positif.

6
2.6 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan hipotensi dan syok septik merupakan tindakan resusitasi yang
perlu dilakukan sesegera mungkin. Resusitasi dilakukan secara intensif dalam 6 jam
pertama, dimulai sejak pasien tiba di unit gawat darurat. Tindakan mencakup airway:
a) breathing; b) circulation; c) oksigenasi, terapi cairan, vasopresor/inotropik, dan
transfusi bila diperlukan. Pemantauan dengan kateter vena sentral sebaiknya
dilakukan untuk mencapai tekanan vena sentral (CVP) 8-12 mmHg, tekanan arteri
rata-rata (MAP)>65 mmHg dan produksi urin >0,5 ml/kgBB/jam.
1. Oksigenasi
Hipoksemia dan hipoksia pada sepsis dapat terjadi sebagai akibat
disfungsi atau kegagalan sistem respirasi karena gangguan ventilasi maupun
perfusi. Transpor oksigen ke jaringan juga dapat terganggu akibat keadaan
hipovolemik dan disfungsi miokard menyebabkan penurunan curah jantung.
Kadar hemoglobin yang rendah akibat perdarahan menyebabkan daya angkut
oleh eritrosit menurun. Transpor oksigen ke jaringan dipengaruhi juga oleh
gangguan perfusi akibat disfungsi vaskuler, mikrotrombus dan gangguan
penggunaan oksigen oleh jaringan yang mengalami iskemia.
Oksigenasi bertujuan mengatasi hipoksia dengan upaya meningkatkan
saturasi oksigen di darah, meningkatkan transpor oksigen dan memperbaiki
utilisasi oksigen di jaringan.
2. Terapi cairan
Hipovolemia pada sepsis perlu segera diatasi dengan pemberian cairan
baik kristaloid maupun koloid. Volume cairan yang diberikan perlu dimonitor
kecukupannya agar tidak kurang ataupun berlebih. Secara klinis respon terhadap
pemberian cairan dapat terlihat dari peningkatan tekanan darah, penurunan
ferkuensi jantung, kecukupan isi nadi, perabaan kulit dan ekstremitas, produksi
urin, dan membaiknya penurunan kesadaran. Perlu diperhatikan tanda kelebihan
cairan berupa peningkatan tekanan vena jugular, ronki, gallop S3, dan penurunan
saturasi oksigen.
Pada keadaan serum albumin yang rendah (< 2 g/dl) disertai tekanan
hidrostatik melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan.
Transfusi eritrosit (PRC) perlu diberikan pada keadaan perdarahan aktif, atau bila
kadar Hb rendah pada keadaan tertentu misalnya iskemia miokardial dan renjatan
septik. Kadar Hb yang akan dicapai pada sepsis dipertahankan pada 8-10 g/dl.

7
3. Vasopresor dan inotropik
Vasopresor sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi
dengan pemberian cairan secara adekuat, tetapi pasien masih mengalami
hipotensi. Terapi vasopresor diberikan mulai dosis rendah secara titrasi untuk
mencapai MAP 60 mmHg, atau tekanan sistolik 90 mmHg. Untuk vasopresor
dapat digunakan dopamin dengan dosis >8 mcg/kg/menit, norepinefrin 0,03-1,5
mcg/kg/menit, fenileferin 0,5-8 mcg/kg/menit atau epinefrin 0,1-0,5
mcg/kg/menit. Inotropik yang dapat digunakan adalah dobutamin dosis 2-28
mcg/kg/menit, dopamin 3-8 mc/kg/menit, epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/menit atau
inhibitor fosfodiesterase (amrinon dan milrinon).
4. Bikarbonat
Secara empirik, bikarbonat dapat diberikan bila pH <7,2 atau serum
bikarbonat <9 meq/l, dengan disertai upaya untuk memperbaiki keadaan
hemodinamik.
5. Disfungsi renal
Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat dilakukan hemodialisis
maupun hemofiltrasi kontinu (continuous hemofiltration). Pada hemodialisis
digunakan gradien tekanan osmotik dalam filtrasi substansi plasma, sedangkan
pada hemofiltrasi digunakan gradien tekanan hidrostatik. Hemofiltrasi dilakukan
kontinu selama perawatan, sedangkan bila kondisi telah stabil dapat dilakukan
hemodialisis.
6. Nutrisi
Pada sepsis kecukupan nutrisi berupa kalori, protein, asam lemak, cairan,
vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin, diutamakan pemberian
secara enteral dan bila tidak memungkinkan beru diberikan secara parenteral.
7. Kortikosteroid
Saat ini terapi kortikosteroid diberikan hanya pada indikasi insufisiensi
adrenal, dan diberikan secara empirik bila terdapat dugaan keadaan tersebut.
Hidrokortison dengan dosis 50mg bolus intravena 4 kali selama 7 hari pada
pasien renjatan septik menunjukkan penurunan mortalitas dibanding kontrol.

8
2.7 Komplikasi
1. Kegagalan multi organ akibat penurunan aliran darah dan hipoksia jaringan yang
berkepanjangan
2. Sindrom distres pernapasan dewasa akibat destruksi pertemuan alveolus kapiler
karena hipoksia
3. Acute Renal Failure (Chronic Kidney Disease)
4. Perdarahan usus
5. Gagal hati
6. Gagal jantung
7. Kematian

2.8 Proses Keperawatan

A. Pengkajian

I. Data Fokus Pengkajian

a. Identitas
1. Identitas Klien
Meliputi nama, No. RM, usia, status perkawinan, pekerjaan, agama,
pendidikan, suku, alamat rumah, sumber biaya, tanggal masuk RS,
diagnosa medis.
2. Identitas penanggung jawab
Meliputi nama, umur, hubungan dengan pasien, pendidikan, dan alamat.

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
Anamnesis riwayat kesehatan sekarang dan pemeriksaan fisik difokuskan
pada gejala sekarang dan gejala yang pernah dialami dan efek gejala tersebut
terhadap gaya hidup serta citra diri pasien.

9
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang ( PQRST )
Mengkaji keluhan kesehatan yang dirasakan pasien pada saat di anamnesa
meliputi palliative, provocative, quality, quantity, region, radiaton, severity
scale dan time.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Kaji adanya riwayat pada masa sebelumnya. Pengkajian riwayat ini dapat
mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data
dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan
selanjutnya. Biasanya sebelumnya mempunyai penyakit infeksi seperti
pneumonia, dan lain-lain.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang
mejadi faktor resiko, 3 generasi.
5. Riwayat psikososial dan spiritual
a. Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas
kesehatan terhadap penyakitnya, mengkaji dampak penyakit pasien pada
keluarga dalam hal perawatan di rumah, perubahan hubungan, masalah
keuangan, keterbatasan waktu dan masalah-masalah dalam keluarga.
b. Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit.
c. Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit.
6. Lingkungan
Kaji lingkungan rumah dan pekerjaan dari kebersihan, polusi dan bahaya.
7. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit
Riwayat gizi dikaji untuk mengkaji asupan diet dan intoleransi terhadap
makanan serta makanan yang disukai. Kaji pola cairan, pola eliminasi,
insensible water loss, pola personal hygiene, pola istirahat tidur, pola
aktivitas dan latihan, pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan.

III. Pemeriksaan Fisik

Kaji keadaan umum dan kesadaran, tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,
TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS.

10
1. Airway
1) Yakinkan kepatenan jalan napas
2) Berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
3) Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi
4) Bawa segera mungkin ke ICU

2. Breathing
1) Kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala
yang signifikan
2) Kaji saturasi oksigen
3) Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan
kemungkinan asidosis
4) Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
5) Auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
6) Periksa foto thorak

3. Circulation
1) Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
2) Monitoring tekanan darah, tekanan darah
3) Periksa waktu pengisian kapiler
4) Pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar
5) Berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
6) Pasang kateter
7) Lakukan pemeriksaan darah lengkap
8) Siapkan untuk pemeriksaan kultur
9) Catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature
kurang dari 36oc
10) Siapkan pemeriksaan urin dan sputum
11) Berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.

4. Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal
sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran
dengan menggunakan AVPU.

11
5. Exposure
Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat
suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

6. Tanda ancaman terhadap kehidupan

Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis yang menyebabkan
kegagalan fungsi organ. Jika sudah menyembabkan ancaman terhadap
kehidupan maka pasien harus dibawa ke ICU, adapun indikasinya sebagai
berikut:
1) Penurunan fungsi ginjal
2) Penurunan fungsi jantung
3) Hyposia
4) Asidosis
5) Gangguan pembekuan
6) Acute respiratory distress syndrome (ARDS) – tanda cardinal oedema
pulmonal.

Pemeriksaan fisik :
1) Sistem penglihatan : kaji posisi mata, kelopak mata, pergerakan bola mata,
konjungtiva, kornea, sklera, pupil, adanya penurunan lapang pandang,
penglihatan kabur, tanda-tanda radang, pemakaian alat bantu lihat dan
keluhan lain.
2) Sistem pendengaran : kaji kesimetrisan, serumen, tanda radang, cairan
telinga, fungsi pendengaran, pemakaian alat bantu, hasil test garpu tala.
3) Sistem wicara : kaji kesulitan atau gangguan bicara.
4) Sistem pernafasan : kaji jalan nafas, RR biasanya meningkat, irama,
kedalaman, suara nafas, batuk, penggunaan otot dan alat bantu nafas.
5) Sistem kardiovaskuler : kaji sirkulasi perifer (nadi (biasanya takikardia),
distensi vena jugularis, temperatur kulit biasanya dingin atau hipertemik,
warna kulit biasanya pucat, CRT, flebitis, varises, edema), sirkulasi
jantung (bunyi jantung, kelainan jantung, palpitasi, gemetaran, kesemutan,
nyeri dada, ictus cordis, kardiomegali, hipertensi).
6) Sistem neurologi : kaji GCS, gangguan neurologis nervus I sampai XII,
pemeriksaan reflek, kekuatan otot, spasme otot dan kebas/kesemutan.

12
 7) Sistem pencernaan : kaji keadaan mulut, kesulitan menelan, muntah, nyeri
daerah perut, bising usus, massa pada abdomen, ukur lingkar perut, asites,
palpasi dan perkusi hepar, gaster; nyeri tekan, nyeri lepas, pemasangan
colostomi, pemasangan NGT.
8) Sistem imunologi : kaji adanya pembesaran kelenjar getah bening.
9) Sistem endokrin : kaji nafas bebau keton, luka, exopthalmus, tremor,
pembesaran kelenjar thyroid, tanda peningkatan gula darah.
10) Sistem urogenital : kaji distensi kandung kemih, nyeri tekan, nyeri
perkusi, urine, penggunaan kateter dan keadaan genital. (jika sudah terjadi
kegagalan organ multipel yang menyerang ginjal biasanya nyeri pada
ginjal pada saat di palpasi dan perkusi)
11) Sistem integumen : kaji keadaan rambut, kuku, kulit.
12) Sistem muskuloskeletal : kaji keadaan ekstremitas, keterbatasan rentang
gerak dan adanya kontraktur, kaji bagaimana pasien berfungsi, bergerak
dan berjalan; beradaptasi terhadap kelemahan atau palisis, tonus
otot/kekuatan otot.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-
alveolar; ketidakseimbangan perfusi-ventilasi.
2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan peurunan
konsentrasi hemoglobin dalam darah; hipovolemia; gangguan pertukaran;
perubahan kemampuan hemoglobin untuk mengikat oksigen.
3. Risiko Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan volume cairan.
4. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan
cairan mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan tahanan vaskuler
sistemik, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung (ketidak seimbangan
elektrolit).
5. Risiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer atau sekunder tidak
adekuat, kulit yang rusak.

13
 C. Intervensi Keperawatan

N TUJUAN INTERVENSI
O DIAGNOSA (NOC) (NIC) RASIONAL
1 Gangguan Setelah dilakukan Mandiri 1. Memantau dan
pertukaran gas tindakan 1. Kaji suara paru; mengatasi masalah
berhubungan keperawatan frekuensi napas, potensial.
dengan selama ....x 24 kedalaman, dan usaha Pengkajian fungsi
perubahan jam status napas; dan pernafasan dengan
membran pernapasan : penggunaan otot interval yang teratur
kapiler- pertukaran gas bantu nafas adalah penting
alveolar; tidak akan karena pernafasan
ketidakseimba terganggu yang tidak efektif
ngan perfusi- Kriteria hasil : dan adanya
ventilasi. - TTV dalam kegagalan dapat
batas normal berkembang dengan
- GDA dalam cepat dan sebagai
batas normal indikator keefektifan
(PaO2. PaCO2, penggunaan alat
PH arteri, dan 2. Pantau saturasi O2 penunjang
saturasi O2) dengan oksimeter 2. Untuk mengukur
- Menunjukkan nadi hemoglobin yang
ventilasi yang tersaturasi oleh
adekuat 3. Pantau hasil gas darah oksigen
- Oksigenasi (misalnya, kadar 3. Untuk mengetahui
adekuat PaO2 yang rendah, adanya kelainan
- Tidak gelisah, dan PaCO2 yang fungsi pertukaran
sianosis, tinggi menunjukkan gas
somnolen pernapasan)
- Frekuensi, 4. Pantau kadar
elektrolit 4. Untuk mengetahui
irama, bunyi
elektrolit sebagai
pernapasan
indikator keadaan
normal.
5. Pantau status mental status cairan
(misalnya, tingkat 5. Hipoksemia
kesadaran, gelisah, sistemik dapat
dan konfusi) ditunjukkan pertama
kali oleh gelisah dan
peka rangsang
kemudian oleeh
penurunan mental
6. Manajemen jalan progesif
napas (NIC) 6. Mempertahankan
14
 - Identifikasi pernafasan yang
kebutuhan pasien adekuat
terhadap
pemasangan jalan
napas aktual atau
potensial
- Auskultasi suara
nafas, tandai area
penurunan atau
hilangnya
ventilasi dan
adanya bunyi
tambahan
- Pantau status
pernapasan dan
oksigenasi sesuai
dengan
kebutuhan
7. pemantauan terus
7. Pengaturan
menerus terhadap
hemodinamik (NIC)
status hemodinamik,
- Auskultasi bunyi respirasi, dan tanda-
jantung tanda vital lain akan
- Pantau dan menjamin early
dokumentasikan detection bisa
frekuensi, irama, dilaksanakan dengan
dan denyut jantung baik sehingga dapat
- Pantau adanya mecegah pasien
edema perifer, jatuh kepada kondisi
distensi vena lebih parah.
jungularis, dan
bunyi jantung S3
dan S4
- Pantau fungsi alat
pacu jantung, jika
sesuai 8. Untuk
8. Ajarkan pada klien meningkatkan
teknik bernapas ekspansi dada
dan relaksasi maksimal sehingga
mudah bernafas,
yang meningkatkan
kenyamanan
fisiologi/psikoologi
9. Pemberian oksigen
9. Jelaskan pada

15
 klien alasan bisa mengurangi
pemberian oksigen distres respirasi dan
dan tindakan sianosis
lainnya

Kolaboratif
10. Sebagai bahan
10. Konsultasikan
evaluasi setelah
dengan dokter
melakukan
tentang pentingnya
intervensi
pemeriksaan gas
darah arteri (GDA)
dan penggunaan alat
bantu yang
dianjurkan sesuai
dengan adanya
perubahan kondisi
pasien 11. Sebagai bahan
11. Laporkan perubahan evaluasi setelah
pada data pengkajian melakukan
terkait (misalnya intervensi
sensorium pasien,
suara napas, pola
napas, analisis gas
darah arteri, sputum,
dan efek obat)
2 Ketidakefektif Setelah dilakukan 1. Observasi adanya 1. Vasokonstriksi
an perfusi tindakan pucat, sianosis, kuli sistemik
jaringan keperawatan dingin/lembab, catat diakibatkan oleh
penurunan curah
perifer selama .....x24 kekuatan nadi perifer.
jantung mungkin
berhubungan jam perfusi dibuktikan oleh
dengan jaringan adekuat. penurunan perfusi
peurunan Kriteria Hasil: kulit dan
konsentrasi  Membran 2. Observasi TTV penurunan nadi.
hemoglobin mukosa 2. Untuk
dalam darah; merah muda memonitoring
3. Pertahankan tirah keadaan pasien
hipovolemia;  Conjunctiva
baring 3. Membantu untuk
gangguan tidak anemis menurunkan
pertukaran;  Akral hangat rangsangan
perubahan  TTV dalam simpatis,
kemampuan batas normal. meningkatkan
relaksasi
hemoglobin  Tidak ada 4. Amati warna kilit,
untuk kelmbaban, suhu dan 4. Adanya pucat,
edema dingin, kulit
mengikat CRT
lembab dan CRT
oksigen.

16
 lambat mungkin
berkaitan dengan
5. Kolaborasi pemberian vasokontriksi
obat vasodilator pembuluh darah.
5. Merileksasikan
otot-otot polos
vaskuler.

3 Risiko Setelah dilakukan 1. Pantau dan catat 1. Memantau jumlah

hipovolemia tindakan kehilangan darah pada kehilangan cairan.
berhubungan keperawatan pasien (jumlah,warna)
dengan selama 1x 24 jam 2. Pantau adanya 2. Ini merupakan tanda
kehilangan Tidak terjadi peningkatan denyut awal syok.
volume cairan. syok hipovolemik nadi dan penurunan
Kriteria hasil: tekanan darah
Klien tampak 3. Pantau jumlah urin. 3. Jika urin kurang dari
tenang 30 cc/ jam, itu
merupakan tanda
syok
4. Pantau terjadinya 4. Rasa haus
gelisah, penurunan merupakan tanda
kesadaran dan haus awal syok.

5. Pantau pemeriksaan 5. Mengetahui

laboratorium, terutama terjadinya
penutunan HB dan HT. hemokosentrasi dan
Segera lapor ke ahli terjadinya syok
bedah ortopedi untuk hipovolemik
penanganan
selanjutnya.

4 Risiko Setelah diberikan 1. Pantau TTV 1. Perbandingan dari

Penurunan asuhan tekanan memberikan
curah jantung keperawatan gambaran yang lebih
b.d diharapkan klien lengkap tentang
ketidakseimba mau keterlibatan/bidang
ngan cairan berpartisipasi masalah vascular.
2. Catat
mempengaruhi dalam aktivitas 2. Denyutan
keberadaan,kualitas
sirkulasi, kerja yang menurunkan karotis,jugularis,radi
denyutan sentraldan
miokardial dan TD/beban kerja alis dan
perifer
tahanan jantung dengan femolarismungkin
vaskuler KH : teramati/terpalpasi.D
sistemik, - Tanda Vital enyut pada tungkai
gangguan dalam rentang mungkin

17
frekuensi, normal menurun,mencermin
irama, (Tekanan kan efek dari
konduksi darah, Nadi, vasokontriksi(penin
jantung respirasi) gkatan SVR) dan
(ketidak - Irama dan 3. Auskultasi tonus kongesti vena.
seimbangan jantung dan bunyi nafas 3. S4 umumnya
frekuensi
elektrolit). jantung stabil terdengar pada
dalam rentang pasien hipertensi
normal berat karena adanya
- Dapat hipermetrofi
mentoleransi atrium(peningkatan
aktivitas, volume/tekananatriu
tidak ada m)Perkembangan S3
kelelahan menunjukkan
- Tidak ada hipertrofi ventrikel
edema paru, dan kerusakan
perifer, dan fungsi,adanya
tidak ada krakles,mengi dapat
asites mengindikasikan
- Tidak ada kongesti paru
penurunan skunder terhadap
4. Amati warna kulit,
kesadaran terjadinya atau gagal
kelembaban, suhu,dan
- AGD dalam ginjal kronik.
masa pengisian kapiler
batas normal 4. adanya
- Tidak ada pucat,dingin,kulit
distensi vena lembab dan masa
leher pengisian kapiler
- Warna kulit lambat mungkin
berkaitan dengan
normal
vasokontriksi atau
5. Catat edema mencerminkan
umum/tertentu dekompensasi/penur
unan curah jantung
5. Dapat
mengindikasikan
6. Berikan lingkungan
gagal jantung,
tenang dan
kerusakan ginjal
nyaman,kurangi
atau vascular.
aktivitas/keributan
6. Membantu untuk
lingkungan.
menurunkan
7. Pertahankan
rangsang
pembatasan aktivitas
simpatis;meningkatk
seperti istirahat
an relaksasi
ditempat
7. Menurunkan stress

18
 tidur/kursi;jadwal
periode istirahat tanpa
gangguan;bantu pasien
melakukan perawatan
diri sesuai kebutuhan.
dan ketegangan
yang mempengaruhi
tekanan darah dan
perjalanan penyakit
hipertensi.

8. Pantau respon terhadap

obat untuk mengontrol
tekanan darah
8. Respon terhadap
terapi obat
“stepeed”(yang
terdiri atas
diuretic.inhibitorsim
patis dan
vasodilator)tergantu
ng pada individu
dan efek sinergis
obat.karena efek
samping
tersebut,maka
penting untuk
menggunakan obat
dalam jumlah paling
sedikit dan dosis
paling rendah.

5 Risiko Infeksi Setelah dilakukan 1. Pantau tanda dan gejala 1. Tanda perkiraan
berhubungan tindakan infeksi infeksi
dengan keperawatan 2. Pantau hasil 2. Anemia dapat terjadi
pertahanan selama…… laboratorium osteomielitis,
primer atau pasien tidak leukositosis
sekunder tidak mengalami biasanya ada dengan
adekuat, kulit infeksi dengan proses infeksi
yang rusak. kriteria hasil: 3. Pengendalian infeksi : 3. Mencegah dan
Faktor resiko a. Ajarkan pasien pengendalian infeksi
teknik mencuci
infeksi akan
tangan yang benar
hilang, b. Ajarkan kepada
dibuktikan oleh pengunjung untuk
penyembuhan mencuci tangan
luka. sewaktu masuk dan
keluar ruang pasien.
4. Pertahankan teknik 4. Dapat mencegah
aseptif kontaminasi silang
dan kemungkinan

19
 infeksi
5. Berikan terapi 5. Antibiotik spektrum
antibiotik luas dapat
digunakan secara
profilaksis atau
dapat ditujukan pada
mikroorganisme
khusus.
6. Adanya drainase
6. Pertahankan teknik
purulen akan
isolasi
memerlukan
kewaspadaan
luka/linen untuk
mencegah
kontaminasi silang.

BAB III
PENUTUP

1.1 Kesimpulan

20
 Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh
dan menyebabkan respon inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan sering
menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertai
dengan hipotensi maka dinamakan Syok sepsis. ( Linda D.U, 2006)

Syok septik adalah syok yang disebabkan oleh infeksi yang menyebar
luas yang merupakan bentuk paling umum syok distributif. Pada kasus trauma,
syok septik dapat terjadi bila pasien datang terlambat beberapa jam ke rumah
sakit. Syok septik terutama terjadi pada pasien-pasien dengan luka tembus
abdomen dan kontaminasi rongga peritonium dengan isi usus.
Terapi utama meliputi resusitasi cairan untuk mengembalikan tekanan
sirkulasi darah, terapi antibiotik, mengatasi sumber infeksi, pemberian
vasoreseptor untuk mencegah syok dan pengendalian kadar gula darah. Sepsis
akan menyebabkan terjadinya syok sehingga berdampak pada kerusakan
organ.

1.2 Saran
Penulis menyadari makalah ini masih jauh dari kesempurnaan maka
dengan adanya makalah ini, diharapkan kepada semua pembaca agar dapat
mengetahui dan memahami Sepsis.

DAFTAR PUSTAKA

Chen K dan Pohan H.T. 2007. Penatalaksanaan Syok Septik dalam Sudoyo, Aru W.
Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar

21
 Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI. Pp: 187-9
Sole, et al (2006). Introduction to critical care nursing. 4th Ed. St. Louis: Elsevier.

Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku ajar keperawatan medikal bedah Brunner & Suddarth Vol.1
dan 3. Ed.8. Jakarta: EGC.
Wilkinson, Judith M. 2014. Buku Saku Diagnosis Keperawatan : Diagnosis NANDA,
Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC. Ed.9. Jakarta : EGC.

22