ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KLIEN PADA KASUS

MULTISITEM
(Syok Septik)
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Gawat Darurat

Oleh
Zein Al Syurfah (701190008)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BALE BANDUNG
2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan ke hadirat Allah Subhanahu

wata’ala, karena berkat rahmat-Nya kami bisa menyelesaikan makalah
yang berjudul “Syock Septic “. Makalah ini diajukan guna memenuhi tugas
mata kuliah Keperawatan Gawat Darurat.
Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu sehingga makalah ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya.
Makalahini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu, kritik dan saran
yang bersifat membangun sangat kami harapkan demi sempurnanya
makalah ini.
Semoga makalah ini memberikan informasi yang bermanfaat untuk
pengembangan wawasan dan peningkatan ilmu pengetahuan bagi kita
semua.

Bandung, Juli 2022

Penyusun,
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................ 2

DAFTAR ISI ........................................................................................................... 3
DAFTAR TABEL ................................................................................................... 5
DAFTAR GAMBAR .............................................................................................. 6
DAFTAR GRAFIK ................................................................................................. 7
DAFTAR DIAGRAM ............................................................................................. 8
LAMPIRAN ............................................................................................................ 9
I. PENDAHULUAN ......................................................................................... 10
A. Latar Belakang Kasus ................................................................................ 10
B. Tujuan Penulisan ........................................................................................ 11
1. Tujuan umum ......................................................................................... 11
2. Tujuan khusus......................................................................................... 11
C. Manfaat Penulisan ...................................................................................... 11
1. Manfaat teoritis....................................................................................... 11
2. Manfaat praktis ....................................................................................... 11
II. TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................ 13
A. Landasan teori ............................................................................................ 13
B. Penelitian yang relevan .............................................................................. 23
C. Mind Mapping............................................................................................ 25
III. ANALISA DATA KASUS ........................................................................ 26
A. Triase .......................................................................................................... 26
B. Primary Survey (Airway, Breathing, Circulation, Disability/ Drug/
Defibrilation, Exposure, Folley Chateter, Gastric Tube, Heart Monitor) ......... 26
C. Secondary Survey (Head To Toe Examination) ........................................ 27
D. Farmakotherapy........................................................................................ 106
E. Analisa Data ............................................................................................. 106
F. Asuhan Keperawatan ............................................................................... 107
IV. ANALISA KASUS .................................................................................. 109
A. Analisa Kasus ........................................................................................... 109
B. Evidence Based Nursing (PICOT) ........................................................... 114
I. KESIMPULAN DAN SARAN ................................................................... 116
A. Kesimpulan .............................................................................................. 116
B. Saran ......................................................................................................... 117
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 119
DAFTAR TABEL

Tabel 1 Penelitian yang relevan ........................................................................................ 23

Tabel 2 Primary Survey .................................................................................................... 26
Tabel 3 Pemeriksaan Labroratorium ............................................................................... 106
Tabel 4 Farmakotherapy ................................................................................................. 106
Tabel 5 Analisa Data ....................................................................................................... 106
Tabel 6 Asuhan Keperawatan ......................................................................................... 107
Tabel 7 Data focus .......................................................................................................... 110
Tabel 8 Diagnosa Keperawatan ...................................................................................... 110
Tabel 9 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan .......................................................... 112
DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Algoritma Pengelolan Syok Septik .................................................................. 25

DAFTAR GRAFIK
DAFTAR DIAGRAM
LAMPIRAN

LAMPIRAN 1 SPO Pengukuran Suhu Tubuh melalui aksila ........................................ 120

LAMPIRAN 2 SPO Pemberian Oksigen ........................................................................ 121
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Kasus
Manusia selaku berinteraksi dengan segala macam mikroorganisme yang
ada di media, baik di air, udara dll. Pada dasarnya manusia memiliki suatu
mekanisme pertahanan tubuh yang kuat, tapi ada suatu keadaan dimana suatu
pertahanan tubuh menjadi berkurang kekuatanya dalam menghalangi antigen
yang masuk ke dalam tubuh. Jika antigen dalam tubuh mengalami pembelahan
maka fungsi tubuh akan terganggu, bisa juga mengalami syok yang diakibatkan
oleh adanya bakteri dalam tubuh yang terlalu banyak atau yang paling buruk
adalah kematian.
Septik merupakan suatu kondisi kerusakan sistim imun akibat infeksi.Hal
ini merupakan masalah kesehatan dunia karena patogenesisnya yang sangat
kompleks dan pengobatannya yang sulit serta angka mortalitasnya yang
tinggi meskipun selalu terjadi perkembangan antibiotic yang baru.Sepsis terjadi
di beberapa Negara dengan angka kejadian yang tinggi, dan kejadiannnya yang
terus meningkat. Berdasarkan data Epidemiologi di Amerika Utara bahwa
sepsis terjadi pada 3 kasus dari 1000 populasi yang diartikan 75.000 penderita
per tahun (Guntur A H, 2007).
Angka mortalitas septik mencapai 30% dan bertambah pada usia tua 40%
dan penderita syok sepsis mencapai 50 %.Meskipun selalu terjadi perkembangan
antibiotic dan terapi perawatan intensif,sepsis menimbulkan angka kematian
yang tinggi dihampir semua ICU. Sindrom septik mulai dari Sistemic
Inflammatory Respond Syndrome (SIRS) sampai septik yang berat (Disfungsi
organ yang akut) dan syok septik (Septik yang berat ditambah dengan hipotensi
yang tak membaik dengan resusitasi cairan). (Kasper, 2005).

Terapi utama meliputi resusitasi cauran untuk mengembalikan tekan

sirkulasi darah, terapi antibiotic, mengatasi sumber infeksi, pemberian
vasopresor untuk mencegah syok dan pengendalian kadar gula dalam
darah.Septik akan menyebabkan terjadinya syok, sehinggga berdampak pada
kerusakan organ. Respon sepstik dapat dipicu oleh trauma jaringan, ischemia-
reperfusion injury, endokrin dan eksokrin (Guntur A H, 2007).
Bakteri gram negative terdapat endotoksin yang disebut lipopolisakarida
(LPS) yang terletak pada lapisan terluar.Lapisan luar membrane bakteri gram
negative tersusun atas lipid bilayer, yaitu membrane sitoplasmic dalam dan luar
yang dipisahkan peptidoglikan (Guntur A H, 2007).
Septik terdapat produksi mediator-mediator inflamasi atau sitokin.
 Makrofag merupakan salah satu mediator seluler, makrofag memegang peranan
penting dalam pathogenesis syok sepsis.Penelitian terakhir menunjukkan bahwa
LPS dapat menurunkan kemampuan IFN-gamma atau LPS untuk memacu
Inducible nitric oxidesynthase (Inos) pada kultur makrofag sehingga NO
mengalami penurunan.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Tujuan umum penelitian ini adalah memberikan gambaran
pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien dengan Syok Septik

2. Tujuan khusus
a. Mampu melakukan pengkajian asuhan keperawatan pada klien

dengan Syok Septik

b. Mampu menegakkan diagnosa pada klien dengan Syok Septik..

c. Mampu menyusun perencanaan asuhan keperawatan pada klien

dengan Syok Septik.

d. Mampu melaksanakan intervensi asuhan keperawatan pada klien

dengan Syok Septik.

e. Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada klien dengan Syok

Septik.

C. Manfaat Penulisan
1. Manfaat teoritis
Hasil penelitian ini dapat memberikan informasi dan
pengetahuan kesehatan khususnya ilmu kesehatan yang berkaitan
dengan syok septik.
2. Manfaat praktis
a. Bagi peneliti

Hasil penelitian ini diharapkan peneliti dapat menegakkan diagnosa

keperawatan, menentukan intervensi dengan tepat untuk klien dengan
masalah keperawatan, khususnya dengan klien anak dengan diagnosa
medis syok septik.
b. Bagi tempat penelitian

Hasil penelitian ini di harapkan dapat dijadikan sebagai bahan

masukan dalam upaya pengembangan asuhan keperawatan

khususnya asuhan keperawatan pada klien dengan syok septik.

c. Bagi perkembangan ilmu keperawatan

Hasil penelitian ini di harapkan dapat menambah keluasan ilmu dan

teknologi terapan bidang keperawatan dalam memberikan asuhan

keperawatan pada klien dengan syok septik.

II. TINJAUAN PUSTAKA
A. Landasan teori
a. Definisi
Syok adalah kondisi kritis akibat penurunan mendadak dalam aliran darah
yang melalui tubuh (Kamus Keperawatan).
Syok adalah suatu keadaan serius yang terjadi jika sistem kardiovaskuler
(jantung dan pembuluh darah) tidak mampu mengalirkan darah ke seluruhtubuh
dalam jumlah yang memadai. Syok biasanya berhubungan dengan tekanan darah
rendah dan kematian sel maupun jaringan.(Nasroedin,2007).
Syok terjadi akibat berbagai keadaan yang menyebabkan berkurangnya
aliran darah, termasuk kelainan jantung (misalnya serangan jantung atau
gagal jantung), volume darah yang rendah (akibat perdarahan hebat atau
dehidrasi) atau perubahan pada pembuluh darah (misalnya karena reaksi alergi
atau infeksi).
Sepsis adalah sindroma respons inflamasi sistemik (systemicinflammatory
response syndrome) dengan etiologi mikroba yang terbukti atau dicurigai. Bukti
klinisnya berupa suhu tubuh yang abnormal (>38oC atau
<36oC) ; takikardi; asidosis metabolik; biasanya disertai dengan alkalosis
respiratorik terkompensasi dan takipneu; dan peningkatan atau penurunan
jumlah sel darah putih. Sepsis juga dapat disebabkan oleh infeksi virus atau
jamur. Sepsis berbeda dengan septikemia. Septikemia (nama lain untuk blood
poisoning) mengacu pada infeksi dari darah, sedangkan sepsis tidak hanya
terbatas pada darah, tapi dapat mempengaruhi seluruh tubuh, termasuk organ-
organ.

Berdasarkan Bone et al, SIRS adalah pasien yang memiliki dua atau lebih
criteria :

▪ Suhu >38 C atau <36

▪ Denyut Jantung >90x/menit
▪ Laju Respirasi >20 kali/menit atau PaCO2 <32mmHg
▪ Hitung Leukosit >12.000/mm3 atau >10 % sel imatur/band

Penyabab respon sistemikdihipotesiskan sebagia infeksi local yang tidak

terkontrol, sehingga menyebabkan bakterimia atau toksemia
(endotoksin/eksotoksin) yang menstimulasi reaksi inflamasi di dalam pembuluh
darah atau organ lain.
 Sepsis secara klinis dibagi berdasarkan beratnya kondisi, yaitu sepsis, sepsis
berat, dan syok septic.Sepsis berat adalah infeksi dengan adanya bukti kegagalan
organ akibat hipoperfusi. Syok septic adalah sepsis berat dengan hipotensi
yang persisten setelah diberikan resusitasi cairan dan menyebabkan hipoperfusi
jaringan.Pada 10% -30 % kasus syok septic didapatkan bakterimia kultur positif
dengan mortalitas mencapai 40-150%. Syok septik adalah Shock yang
disebabkan infeksi yang menyebar luas yang merupakan bentuk paling umum
shock distributif.

Syok septik adalah syok yang disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas
yang merupakan bentuk paling umum syok distributif. Pada kasus trauma, syok
septik dapat terjadi bila pasien datang terlambat beberapa jam ke rumah sakit.
Syok septik terutama terjadi pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen
dan kontaminasi rongga peritonium dengan isi usus.

Syok Septik adalah suatu keadaan dimana tekanan darah turun sampai
tingkat yang membahayakan nyawa sebagai akibat dari Septik, disertai adanya
infeksi (sumber infeksi). Syok septik terjadi akibat racun yang dihasilkan oleh
bakteri tertentu dan akibat sitokinesis (zat yang dibuat oleh sistem kekebalan
untuk melawan suatu infeksi).Racun yang dilepaskan oleh bakteri bisa
menyebabkan kerusakan jaringan dan gangguan peredaran darah.
b. Derajat syok menurut Kegawatannya
1. Syok Ringan
a. Kehilangan volume darah <20%
b. Penurunan perfusi hanya pada jaringan dan organ non vital seperti
kulit, lemak, otot rangka, dan tulang. Jaringan ini relatif dapat hidup
lebih lamadengan perfusi rendah, tanpa adanya perubahan jaringan
yang menetap (irreversible). Kesadaran tidak terganggu, produksi urin
normal atau hanya sedikit menurun, asidosis metabolik tidak ada atau
ringan.
c. Tanda klinis: rasa dingin, hipotensi postural, takikardi, kulit lembab,
urine pekat, diuresis kurang, kesadaran masih normal
 2. Syok Sedang
a. Kehilangan cairan 20%-40% dari volume darah total
b. Perfusi ke organ vital selain jantung dan otak menurun (hati, usus,
ginjal). Organ-organ ini tidak dapat mentoleransi hipoperfusi lebih
lama seperti pada lemak, kulit dan otot. Pada keadaan ini terdapat
oliguri (urin kurang dari 0,5 mg/kg/jam) dan asidosis metabolik. Akan
tetapi kesadaran relatif masih baik.
c. Tanda klinis: penurunan kesadaran, delirium/agitasi, hipotensi,
takikardi, nafas cepat dan dalam, oliguri, asidosis metabolik.
3. Syok Berat
Perfusi ke jantung dan otak tidak adekuat. Mekanisme kompensasi syok
beraksi untuk menyediakan aliran darah ke dua organ vital. Pada syok
lanjut terjadi vasokontriksi di semua pembuluh darah lain. Terjadi oliguri
dan asidosis berat, gangguan kesadaran dan tanda-tanda hipoksia jantung
(EKG abnormal, curah jantung menurun).
c. Etiologi
Septik biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri (meskipun sepsis dapat
disebabkan oleh virus, atau semakin sering, disebabkan oleh jamur).
Mikroorganisme kausal yang paling sering ditemukan pada orang dewasa adalah
Escherichia coli, Staphylococcus aureus, dan Streptococcus pneumonia. Spesies
Enterococcus, Klebsiella, dan Pseudomonas juga sering ditemukan. Umumnya,
sepsis merupakan suatu interaksi yang kompleks antara efek toksik langsung dari
mikroorganisme penyebab infeksi dan gangguan responsinflamasi normal dari
host terhadap infeksi.
Kultur darah positif pada 20-40% kasus sepsis dan pada 40-70% kasus syok
septik. Dari kasus-kasus dengan kultur darah yang positif, terdapat hingga 70%
isolat yang ditumbuhi oleh satu spesies bakteri gram positif atau gram negatif
saja; sisanya ditumbuhi fungus atau mikroorganisme campuran lainnya. Kultur
lain seperti sputum, urin, cairan serebrospinal, atau cairan pleura dapat
mengungkapkan etiologi spesifik, tetapi daerah infeksi lokal yang memicu
proses tersebut mungkin tidak dapat diakses oleh kultur.
 Insidensi sepsis yang lebih tinggi disebabkan oleh bertambah tuanya
populasi dunia, pasien-pasien yang menderita penyakit kronis dapat bertahan
hidup lebih lama, terdapat frekuensi sepsis yang relatif tinggi di antara pasien-
pasien AIDS, terapi medis (misalnya dengan glukokortikoid atau antibiotika),
prosedur invasif (misalnya pemasangan kateter), dan ventilasi mekanis. Sepsis
dapat dipicu oleh infeksi di bagian manapun dari tubuh. Daerah infeksi yang
paling sering menyebabkan sepsis adalah paru-paru, saluran kemih, perut, dan
panggul. Jenis infeksi yang sering dihubungkan dengan sepsis yaitu:
1) Infeksi paru-paru (pneumonia)
2) Flu (influenza)
3) Appendiksitis
4) Infeksi lapisan saluran pencernaan (peritonitis)
5) Infeksi kandung kemih, uretra, atau ginjal (infeksi traktus urinarius)
6) Infeksi kulit, seperti selulitis, sering disebabkan ketika infus atau kateter
telah dimasukkan ke dalam tubuh melalui kulit
7) Infeksi pasca operasi
8) Infeksi sistem saraf, seperti meningitis atau encephalitis.

Sekitar pada satu dari lima kasus, infeksi dan sumber sepsis tidak dapat
terdeteksi.
d. Patofisiologi
Endotoksin yang dilepaskan oleh mikroba akan menyebabkan proses inflamasi
yang melibatkan berbagai mediator inflamasi, yaitu sitokin, neutrofil, komplemen,
NO, dan berbagai mediator lain.

Proses inflamasi pada sepsis merupakan proses homeostasis dimana terjadi

keseimbangan antara inflamasi dan antiinflamasi. Bila proses inflamasi melebihi
kemampuan homeostasis, maka terjadi proses inflamasi yang maladaptif, sehingga
terjadi berbagai proses inflamasi yang destruktif, kemudian menimbulkan
gangguan pada tingkat sesluler pada berbagai organ (Vienna, 2000).

Terjadi disfungsi endotel, vasodilatasi akibat pengaruh NO yang menyebabkan

maldistribusi volume darah sehingga terjadi hipoperfusi jaringan dan syok.
Pengaruh mediator juga menyebabkan disfungsi miokard sehingga terjadi
penurunan curah jantung.
Lanjutan proses inflamasi menyebabkan gangguan fungsi berbagai organ yang
dikenal sebagai disfungsi/gagal organ multipel (MODS/MOF). Proses MOF
merupakan kerusakan pada tingkat seluler (termasuk difungsi endotel), gangguan
perfusi jaringan, iskemia reperfusi, dan mikrotrombus. Berbagai faktor lain yang
diperkirakan turut berperan adalah terdapatnya faktor humoral dalam sirkulasi
(myocardial depressant substance), malnutrisi kalori protein, translokasi toksin
bakteri, gangguan pada eritrosit, dan efek samping dari terapi yang diberikan
(Chen dan Pohan, 2007).

e. Gejala Klinis
Tidak spesifik, biasanya didahului demam, menggigil, dan gejala konsitutif
seperti lemah, malaise, gelisah atau kebingungan. Tempat infeksi yang paling
sering paru, tractus digestivus, tractus urinarius, kulit, jaringan lunak, dan saraf
pusat. Gejala sepsis akan menjadi lebih berat pada penderita usia lanjut,
penderita diabetes, kanker, gagal organ utama, dan pasien dengan
granulositopenia.

Tanda-tanda MODS dengan terjadinya komplikasi:

Sindrom distress pernapasan pada dewasa

a. Koagulasi intravascular
b. Gagal ginjal akut
c. Perdarahan usus
d. Gagal hati
e. Disfungsi sistem saraf pusat
f. Gagal jantung
g. Kematian. (Hermawan, 2007).

f. Manifestasi Klinis
1. Perubahan sirkulasi
Karakteristik hemodinamik utama dari syok septik adalah rendahnya
tahanan vaskuler sistemik (TVS), sebagian besar karena vasodilasi yang
terjadi sekunder terhadap efek-efek berbagai mediator (spt, prostaglandin,
kinin, histamin, dan endofrin). Mediator mediator yang sama terebut juga
dapat menyebabkan meningkatnya permeabilitas kapiler, mengakibatkan
berkurangnya volume intravaskuler menembus membran yang bocor,
dengan demikian mengurangi volume sirkulasi yang efektif.
 Dalam hubunganya dengan vasodilatasi dan TVS yang rendah,
terjadi maldistribusi aliran darah. Meditor-meditor vasoaktif yang
dilepaskan oleh sistemetik menyebabkan vasodilatasi tertentu dan
vasokontriksi dari jaringan vaskuler tertentu. Mengarah pada aliran yang
tidak mencukupi ke beberapa jaringan sedangkan jaringan lainya
menerima aliran yang berlebihan. Selain itu, terjadi reaksi respon inflamasi
masif pada jaringan. Mengakibatkan sumbatan kapiler karena adanya
agregasi leukosit dan penimbunan fibrin, dan berakibat kerusakan organ
dan endotel yang tidakdapat pulih.
2. Perubahan-perubahan miokardial
Meskipun maldistribusi aliran darah adalah salah satu abnormalitas utama
yang berkaitan dengan syok septik, ditemui juga bukti-bukti bahwa
kinerja miokardial tertekan, dalam bentuk penurunan fraksi ejeksi
ventrikular dan kerusakan kontraktilitas juga terkena.
Penjelasan terakhir tentang tergangunya fungsi jantung adalah keadaan
metabolik abnormal yang diakibatkan oleh syok, yaitu adanya asidosis
laktat, yang menurunkan responsivitas terhadap katekolamin. Apapun
mekanismenya, jantung menunjukkan gangguan kontraktilitas dan betuk
kinerja ventikular pada keadaan timbulnya syok septik. meringkaskan
peristiwa patofisiologi yang diketahui akan terjadi dengan adanya syok
septik.

Dua bentuk pola disfungsi jantung yang berbeda terdapat pada syok septic.
Bentuk pertama dicirikan dengan CJ yang tinggi dan TVS yang rendah,
dan disebut sebagai syok hiperdinamik. Bentuk kedua ditandai dengan CJ
yang rendah dan peningkat TVS, disebut sebagai syok hipodinamik.
Adalah tepat untuk melihat proses ini sebagai suatu rangakaian kesatuan
daripada bentuk tersendirinya, dengan respons hiperdinamik menunjukkan
syok dini dan fase hipodinamik menunjukkan syok kahir atau syok
preterminal.
b. Manisfestasi-manisfestasi pulmonal
Endotoksin mempengaruhi paru-paru baik langsung maupun tidak
langsung. Respons pulmonal awal adalah bronkokonstriksi, mengakibatkan
pada hipertensi pulmonal dan peningkatan kerja pernafasan. Neurofil
teraktivassi dan menginfiltrasi jaringan pulmonal dan vaskulatur,
menyebabkan akumulasi air ekstravaskular paru-paru. Neutrifil yang
teraktivitas diketahui menghasilkan bahan-bahan lain yang mengubah
integritas sel-sel parankim pulmonal, mengakibatkan peningkatan
permeabilitas. Dengan terkumpulnya cairan pada interstisium. Komplians
pulmonal berkurang, terjadi kerusakan pertukaran gas dan terjadi hipoksemia.
Sindrom distres pernafasan orang dewasa (ARDS) sering kali berkaitan
dengans syok septik, dengan resiko timbulnya ARDS akibat syok septik
adalah 40% sampai 60%. Berbagai mediator vasoaktif yang dibahas
sebelumnya, semuanya mempunyai kaitan dengan timbulnya ARDS
sekunder terhadap peningkatan permeabilitas kapiler, mengakibatkan edema
pulmonal.
c. Manisfestasi-manisfestasi Hematologi
Bakteri atau toksidanya menyebabkan aktivasi komplemen. Karena
Septik melibatkan respons inflamasi global, aktivasi komplomen dapat
menunjang respon-respons yang akhirnya menjadi keadaan lebih buruk
ketimbang melindungi.
Komlemen menyebabkan sel-sel mast melepaskan histamin. Histamin
merangsang vasodilatasi dan meningkatan permeabilitas kapiler. Aksi-aksi

ini selanjutnya menunjang perubahan sirkulasi dalam volume serta timbulnya

edema interstisial. Abnormalitas platelet juga terjadi pada syok septik karena
endotoksin secara tidak langsung menyebabkan agregrasi platelet dan
selanjutnya perlepasan lebih banyak bahan-bahan vasoaktif (spt,serotonin dan
tromboksan A). Platelet teragregasi yang bersirkulasi telah diindentifikasi
pada mikrovaskulatur, menyebabkan sumbatan aliran darah dan melemahkan
metabolisme selular. Selain itu, endotoksin atau proses penularan bakteri itu
sendiri mengaktivasi sistem koagulasi dan, selanjutnya dengan menipisnya
fakto-faktor penggumpalan, koagulopati berpotensi untuk menjadi
koagulopati berpotensi untuk menjadi koagulasi intravaskulerdisemata.
d. Manisfestasi-manisfestasi metabolik
Gangguan metabolik yang luas terlihat pada syok septik. Tubuh
menunjukkan ketidakmampuan progresif untuk menggunakan glukosa,
protein, dan lemak sebagai sumber energi. Hiperglikemia sering ditemui pada
awal syok karena peningkatan glikoneogenesis dan resisten insulin, yang
menghalangi ambilan glukosa kedalam sel. Dengan berkembangnya syok,
terjadi hipoglikemia karena persediaan glikogen menipis dan suplai protein
dan lemak perifer tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik
tubuh.
Pemecahan protein terjadi pada syok septik dan ditunjukkan oleh
tingginya ekskresi nitrogen urine. Protein otot dipecah menjadi asam-asam
amino, yang sebagian digunakan untuk oksidasi dan sebagian lainya dibawa
ke hepar untuk digunakan pada proses glukoneogenesis. Pada syok tahap
akhir, hepar tidak mampu menggunakan asam-asam amino karena disfungsi
metaboliknya,dan selanjutnya asam-asam amino tersebut terakumulasidalam
aliran darah. Dengan kedaan syok yang berkembang terus jaringan adiposa
dipecah (lipolisius) untuk menyediakan lipid bagi hepar untuk memproduksi
energi, metabolisme lipid menghasilkan keton, yang kemudian digunakan
dalam sirkulasi krebs (metabolisme sidatif). Dengan demikian menyebabkan
peningkatan pembentukan laktat.

Beberapa tanda-tanda syok permulaan termasuk perubahan pada status

mental kekacauan mental atau agitasi. Peningkatan frekuensi pernafasan
dengan alkalosis respiratorik, serta adanya demam atau hipotermia. Meskipun
demam biasanya merupakan bukti dari respon tubuh terhadap adanya infeksi
, tetapi demam ini tidak selalu terjadi. Sebagian pasien misalnya lansia,
pecandu alkohol, melemahnya sistem imun, dan kondisi lemah yang kronis,
kemungkinan untuk tidak memiliki kemampuan untuk mencetuskan reaksi
febrile terhadap infeksi. Karena pentingnya pengenalan dini tindakan yang
cepat terhadap Septik, adalah hal yang sangat penting untuk mengidentifikasi
gejala-gejala klinis dini ini.
 g. Pemeriksaan Penunjang
Hitung darah lengkap, dengan hitung diferensial, urinalisis, gambaran
koagulasi, urea darah, nitrogen, kreatinin, elektrolit, uji fungsi hati, kadar asam
laktat, gas darah arteri, elektrokardiogram, dan rontgen dada. Biakan darah,
sputum, urin, dan tempat lain yang terinfeksi harus dilakukan.
Temuan awal lain: Leukositosis dengan shift kiri, trombositopenia,
hiperbilirubinemia, dan proteinuria. Dapat terjadi leukopenia. Adanya
hiperventilasi menimbulkan alkalosis respiratorik. Penderitadiabetes dapat
mengalami hiperglikemia. Lipida serum meningkat. Selanjutnya,
trombositopenia memburuk disertai perpanjangan waktu trombin, penurunan
fibrinogen, dan keberadaan D-dimer yang menunjukkan DIC. Azotemia dan
hiperbilirubinemia lebih dominan. Aminotransferase meningkat. Bila otot
pernapasan lelah, terjadi akumulasi laktat serum. Asidosis metabolik terjadi
setelah alkalosis respiratorik. Hiperglikemia diabetik dapat menimbulkan
ketoasidosis yang memperburuk hipotensi (Hermawan,2007).
Pemeriksaan Diagnostic :
1. Biakan: dari darah, sputum, urine, luka operasi atau non operasi dan aliran
invasif (selang atau kateter) hasil positip tidak perlu untuk diagnosis.
2. Lekositosis atau lekopenia, trombositopenis, granulosit toksik, CRP (+), LED
meningkat dan hasil biakan kuman penyebab dapat (+) atau (-).

3. Gas-gas darah arteri: alkalosis respiratorik terjadi pada Septik (PH > 7,45,
PCO2 < 35) dengan hipoksemia ringan (PO2 < 80)
4. CT Scan : mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi kemungkinan lokasi
abses
h. Penatalaksanaan
1. Terapi-terapi definiktif
a. Identifikasi dan tindakan terhadap infeksi
Mengidentifikasi dan membasmi sumber infeksi merupakan suatu hal yang
paling penting. Adalah penting untuk mulai melaksakan terapi antibiotik
empiris sebelum sumber atau tipe organisme diketahui dengan pasti. Pasien
akan memerlukan sebagai antibiotik untuk memberikan cakupan spektrum luas
terhadap bakteri gram-negatif dan gram-positif dan bakteri anaerob. Banyak
dokter secara empiris akan menggunakan antibiotik spektrum luas, seperti
sepotaksin dan suatu aminoglikosiden seperti gentamisin atau amikasin.
Tindakan-tindakan lainya untuk mengisolasi dan menyingkirkan penyebab
Septik.
b. Terapi suportif
1. Pemulihan volume intravaskuler
Penggantian volume yang cukup adalah penting untuk memulihkan hipotensi,
dan pasien akan memerlukan beberapa liter cairan atau lebih. Penggantian zat
cair harus dipandu dengan parameter-parameter hemodinamik: oleh karena itu
pasien akan memerlukan kateterisasi arteri dan arterial pulmonal untuk
pemantauan yang ketat. Ada bebrapa perdebatan apakah sebaiknya
menggunakan cairan kristaloid atau koloid untuk penggantian volume, kondisi
dan respon pasien yang mendasari akan memandu pengambilan keputusan ini.
2. Pemeliharaan curah jantung
Pada fase hiperdinamik dari syok septik, curah jantung bisa normal atau
meninggi, namun karena penurunan TVS dan vasodilatasi perifer, keadaan ini
tidak mencukupi untuk mempertahankan oksigenasi dan perfusi jaringan. Pada
fase hipodinamik akhir, curah jantung mulai

menurun karena disfungsi jantung. Dengan demikian pada ke dua fase,

meniggkatkan curah jantung adalah tujuan terapeutik. Jika penggantian cairan
yang memadai tidak memperbaiki perfusi jaringan, maka obat-obat vasoaktif
akan diberikan untuk membantu sirkulasi. Seringkali penggunaan satu macam
obat tidak dapat mencapai efek hipodinamik yang di ingginkan, sehingga
bebagai macam kombinasi obat-obatan yang mempunyai respon individual
harus di coba.
 3. Pemeliharaan ventilasi dan oksigenase
Mempertahankan patensi jalan nafas, memperbanyak ventilasi, serta menjamin
oksigenasi yang cukup pada pasien dengan syok septik biasanya mengharuskan
dilakukan intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanis. Tekanan akhir ekspirasi
positif sering di perlukan untuk membantu oksigenasi.
4. Pemeliharaan kesesuaian lingkungan metabolik
Banyak gangguan metabolik yang berkaitan dengan syok septik mengharuskan
seringnya pemantauan fungsi hematologik, ginjal dan hepar. Secara bersamaan
terjadi penipisan cadangan nutrisi pada waktu syok dan pasien akan
memerlukan nutrisi tambahan untuk mencegah malnutrisi serta
mengoptimalkan funsi seluler.
2. Terapi-terapi penelitian
a. Antihistamin
b. Antibodi monoklonal untuk : Endotiksin dan eksotoksin, Faktor nekrosis
tumor dan Faktor komplemen
c. Nalokson
d. Inhibitor prostagladin ( obat-obat anti inflamatori non-steroidal)

Obat-obatan ini ditujukan langsung pada toksin bakteri dan mediator- mediator
yang terlibat dalam resppon imunologik yang tampak pada keadaan Septik

B. Penelitian yang relevan

Tabel 1 Penelitian yang relevan

No. Nama penulis Judul penelitian Metode penelitian Hasil

1. Argenil J. A. Predictors of Kohort • Korelasi positif antara
de Oliveira Mortality in retrospektif mortalitas dengan jenis
dkk. 2013 Patients with kelamin laki – laki, skor
Severe Sepsis or APACHE II, skor
Septic Shock in the SOFA, keseimbangan
ICU of a Public cairan 24 jam positif,
Teaching Hospital.1 hemodialisis,
kortikosteroid,
leukopenia, laktat, NT-
proBNP, dan level PCT.
• Kontrol glikemik dan
penggunaan antibiotik
dini tidak relevan.
2. Barbara M. Platelet/Leukocyte Kohort • Rasio platelet/ leukosit
Menezes dkk. ratio as a predictor retrospektif < 8 saat admisi dapat
2013 of mortality in dihubungkan dengan
patients with tingginya angka
8
septik. mortalitas dalam 4 dan
28 hari pada septik.
3. H. V. Predictors of Spesimen pasien • Faktor yang berpotensi
Prashanth dkk. mortality in adult dengan kultur mempengaruhi keluaran
9
2011 septik. darah positif dari bakteremia adalah
diambil kemudian infeksi nosokomial, usia
diproses > 45 tahun, bakteremia
menggunakan yang disebabkan oleh
teknik organisme yang sulit
mikrobiologi ditangani (seperti
standar. Pseudomonas spp.), dan
bakteremia polimikrobial.
• Sumber utama
bakteremia adalah
traktus gastrointestinal.
• Faktor predisposisi
utama adalah terapi
pembedahan yang baru
saja dilakukan, diabetes,
kanker, luka bakar,HIV,
sirosis, dan
neutropenia.

4. Sally Salah Cardiac Troponin I Prospektif • Pasien sepsis dengan

Eldeen dkk. as a Marker of komparatif kadar Cardiac Troponin
2012 Sepsis Severity I (cTnI) tinggi lebih
and Mortality parah
derajat penyakitnya dan
Prediction.10
lebih rentan terkena efek
merugikan
serta kematian.
• Namun cTnI bukan
merupakan prediktor
mortalitas.
C. Mind Mapping

Gambar 1 Algoritma Pengelolan Syok Septik

III. ANALISA DATA KASUS
A. Triase
Identitas Pasien

Nama : Tn.MS
Umur : 80 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 8 Desember 2015
Alasan Masuk : sesak nafas, badan panas, lemas, tidak mau makan minum
Diagnosa Medis : Syok septik + Susp. Pneumonia
Initial Survey
A (alertness) :+
V (verbal) :-
P (pain) :-
U (unrespons) :-
B. Primary Survey (Airway, Breathing, Circulation, Disability/ Drug/
Defibrilation, Exposure, Folley Chateter, Gastric Tube, Heart Monitor)
Tabel 2 Primary Survey

Airway 1.Keadaan Jalan Nafas

Tingkat Kesadaran : Somnolen
Pernafasan : Dyspneu
Benda asing di jalan Nafas : Tidak ada
Bunyi Nafas : Ronchi
Hembusan Nafas : Terasa
2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan
dengan infeksi
3. Intervensi / Implementasi
a. Memberikan O2 dengan menggunakan non rebreathing
mask
4.Evaluasi
a. RR 25x/menit
Breathing 1.Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan : Dyspneu (pola napas sesak)
Frekwensi Pernafasan : 25 x/menit
Saturasi Oksigen : 90%
Retraksi Otot Bantu Nafas : Ada
Kelainan Dinding Thoraks :
Simetris, tidak ada perlukaan ataupun jejas
Bunyi Nafas : Ronchi
Hembusan Nafas : Terasa
2. Masalah Keperawatan
 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan
ditandai dengan pasien tampak dyspneu, saturasi O2 90%.
3. Intervensi / Implementasi
a. Memberikan posisi semi fowler
b. Delegatif dalam pemberian O2 10 liter dengan
menggunakan non- rebreathing mask.
4. Evaluasi
a. Saturasi O2 mencapai 95%.
b. RR: 25x/menit
Circulation 1.Keadaan sirkulasi
Tingkat Kesadaran : Somnolen Perdarahan
(internal/eksternal) : Tidak ada
Kapilari Refill : < 3 detik
Nadi Radial/carotis : Teraba, 100 x/menit
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Akral Perifer : Hangat
2. Masalah Keperawatan
Risiko syok berhubungan dengan faktor risiko sepsis
3. Intervensi / Implementasi
a. Delegatif dalam pengambilan sample darah untuk
pemeriksaan HB, HT, AGD, dan elektrolit
b. Melakukan tindakan perekaman jantung (EKG)
4. Evaluasi
a. Hasil EKG menunjukkan adanya gelombang ST dan T
yang abnormal, tacicardi, supraventricular premature
contraction.
Disability 1. Pemeriksaan Neurologis
GCS : E 3, V 3, M 4
Reflex Fisiologis : Positif
Reflex Patologis : Negatif
333 333
Kekuatan Otot : 333 333
Skala nyeri : Tidak terkaji
2. Masalah Keperawatan
-
3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi
-
Exposure Tidak terdapat luka/jejas pada tubuh pasien dan keadaan
emosional pasien tidak terkaji, pasien dengan kesadaran
somnolen.

C. Secondary Survey (Head To Toe Examination)

1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan
Keluarga pasien mengatakan badan pasien panas dan lemas
sejak tadi pagi dan pada sore harinya pasien sesak nafas.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Wangaya tanggal 8 Desember
2015pukul 19.00 WITA dengan keluhan sesak nafas, badan
 panas, danl emas dengan kesadaran somnolen.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat
Diabetes Melitus(DM).
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki keturunan
penyakit Diabetes Melitus (DM).
2. Riwayat dan Mekanisme Trauma
Sejak tadi pagi badan pasien panas dan lemas disertai makan
dan minum hanya sedikit. Pada sore harinya pasien dikeluhkan
sesak nafas dan kesadarannya sudah menurun.
3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala: Bentuk kepala normachepalic dan simetris, tidak
terdapat lesi atau kelainan pada tulang kepala, ubun-ubun
menutup, rambutberwarna putih.
Kulit Kepala: Bersih
Mata: Mata lengkap dan simetris antara kanan dan kiri,
tidak terdapat edema pada palpebra, konjungtiva anemis,
sklera tidak ikterik, pupil isokor dengan diameter 2-3 mm
dan miosis saat terkena cahaya. Kornea jernih dan refleks
kornea baik.
Telinga: Bentuk telinga sama besar atau simetris kanan dan
kiri, tidak ada kelainan bentuk, ukuran sedang atau normal,
pada lubang telinga tidak terdapat perdarahan atau
pengeluaran cairan. Pada ketajaman pendengaran kurang
baik.
Hidung: Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan,
tulang hidung simetris kanan dan kiri, posisi septum nasi
tegak di tengah, mukosa hidung lembab, tidak ditemukan
adanya sumbatan, tidak terdapat epistaksis serta ada
pernafasan cuping hidung.
Mulut dan Gigi: Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir
lembab, tidak ada sariawan, mulut berbau. Keadaan gusi
dan gigi kurang bersih, lidah kotor dan pada orofaring tidak
terdapat peradangan danpembesaran tonsil.
 Wajah: Struktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit putih tidak
ikterik dan sianosis.
b. Leher: Pada leher posisi trakhea berada di tengah, simetris dan tidak
ada penyimpangan. Tiroid tidak ada pembesaran. Vena jugularis tidak
mengalami pembesaran dan denyut nadi karotis teraba 100 X/menit.
Pasien menggunakan otot bantu pernafasan.
Dada/thoraks
1) Paru-paru
a) Inspeksi: Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk,
tidak terdapat jejas, terdapat penggunaan alat bantu pernafasan
yaitu otot sternokleidomastoid dan otot pektoralis. Irama
pernafasan dengan frekuensi 25 x/menit.
b) Palpasi: Getaran suara atau vokal fremitus sama kiri dan kanan
c) Perkusi: Sonor
d) Auskultasi: Terdapat suara nafas ronchi
2) Jantung
a) Inspeksi: Ictus cordis tidak nampak
b) Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS 5 linea media clavicularis
sinistra
c) Auskultasi : bunyi jantung S1/S2 tegak, murmur (-).
3) Abdomen
a) Inspeksi: Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak
tampak adanya trauma, tidak terlihat adanya bendungan
pembuluh darah vena pada abdomen
b) Palpasi: Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada,
tanda ascites tidak ada
c) Perkusi: Suara abdomen tympani
d) Auskultasi: Terdengar bising usus 8 x/menit
4) Pelvis
a) Inspeksi: Tidak terlihat benjolan
b) Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
5) Perineum dan Rektum: Tidak dikaji
 106

6) Genetalia: Tidak terpasang kateter

7) Ekstermitas
a) Status Sirkulasi: Nadi radialis teraba 105 x/menit, CRT
<3detik, akral dingin
b) Keadaan Injury: terdapat edema pada ekstremitas bawah
(kakikanan dan kiri).
8) Neurologis
a) Fungsi Sensorik: baik
b) Fungsi Motorik: fleksi menarik
Tabel 3 Pemeriksaan Labroratorium

Hasil Laboratorium
Jumlah lekosit : H 17,85 10^3/UL (4,0-10,0)
Jumlah eritrosit : L 4,32 10^6/UL (4,5-6,2)
Hemoglobin : L 12,4 g/dL (13-18)
Hematokrit : L 36,3 % (40-54)
RDW-CV : H 16,6 % (11-16)
Neutrofil : H 95,5 % (50-70)
Limfosit : L 1,7 % (20-40)
SGOT : H 45 U/L (0-37)
Glukosa sewaktu: H 261 mg/dL (80-200)
pH : H 7,55 (7,35-7,45)
PO2 : LL 77 mmHg (80-100)

D. Farmakotherapy
Tabel 4 Farmakotherapy

Jenis Obat-Obatan Administration

No Dose Pharmacology
yang diberikan (Cara Pemberian)
Untuk mengembalikan
1 IVFD Nacl 0,9% 20 tpm Intravena cairan pasien yang
hilang
Untuk mengalirkan
2 O2 NRM 10 lpm Oksigen
oksigen
Untuk menurunkan
3 Sanmol 3 x 1fls Oral
suhu tubuh
E. Analisa Data
Tabel 5 Analisa Data

No Data Pathway Masalah Masalah

Data Subyektif : Syok septik

Keluarga pasien
1 mengatakan pasien sesak Hipoperfusi/kekurangan
nafas dan badannya lemas. oksigen

Hipoksia
Data Obyektif :
 107

a. Pasien tampak sesak Gangguan

b. Pasien dengan Gangguan pertukaran gas Pertukaran Gas
kesadaran somnolen
c. RR: 24x/menit
d. Nadi : 105 x/menit
e. Pasien tampak
menggunakan retraksi otot
dada
f. pH : High 7,55 (7,35-
7,45)
Masuknya bakteri
Data Subyektif : dan viruske dalam
Keluarga pasien sirkulasi
mengatakan badan
2 pasien panas sejak tadi Hipertermi

pagi Sepsis
Data Obyektif :
Suhu: 38˚C
Hipertermi

F. Asuhan Keperawatan
Tabel 6 Asuhan Keperawatan
 108

Diagnosa Keperawatan :
1. Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
Kode : D.0003 Gangguan Pertukaran Gas b.d Perubahan
membrane alveolus-kapiler d.d sesak nafas dengan RR 25x/menit,
tampak menggunakan retraksi otot dada, takikardi N 105x/menit,
kesadaran somnolen, pH darah tinggi 7,55.
2. Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan Proteksi
Kode : D..0130 Hipertermi b.d Proses penyakit (Infeksi) d.d
Suhu tubuh diatas nilai normal

Definisi :
1. Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi
karbondioksida pada membrane alveolus-kapiler
2. Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh
Standar Standar
Rasional/
Standar Luaran/ Intervensi/ Prosedur
No Evidence Based
Nursing Outcome Nursing Operasional
Nursing
Intervention (SPO)
1 Setelah dilakukan Terapi Oksigen - Agar posisi *SPO
tindakan (1.01026) alat oksigen Pemasangan
keperawatan 1x24 Observasi : tetap sesuai Oksigen
jam diharapkan - Monitor posisi posisi dirumah
Luaran Utama : alat oksigen - Agar aliran terlampir
Pertukaran Gas - Monitor aliran oksigen secara
(L.01003) oksigen secara periodic dapat
Kriteria Hasil : periodic dan terpantau
- Nafas cuping pastikan fraksi - Agar mukosa
hidung yang diberikan hidung tetap
menurun cukup terpantau
- Takikardia - Monitor - Agar hidung
membaik integritas dan trachea
- PH arteri mukosa bebas dari
membaik hidung akibat secret
pemasangan - Agar jalan
oksigen nafas tetap
paten
Terapeutik : - Agar keluarga
- Bersihkan pasien dapat
secret pada mengetahui
mulut, hidung, cara
dan trachea pemasangan
- Pertahankan oksigen
kepatenan dirumah
jalan nafas - Agar klien
Edukasi : mendapat
- Ajarkan pasien oksigen sesuai
dan keluarga dengan
cara kebutuhan
menggunakan
oksigen
dirumah
 109

Kolaborasi :
- Kolaborasi
penentuan
dosis oksigen
2 Setelah dilakukan Regulasi - Agar suhu *SPO
tindakan Temperatur tubuh tetap Pengukur
keperawatan 1x24 (1.14578) terpantau Suhu Tubuh
jam diharapkan - Untuk
Luaran Utama : Observasi : mencegah
Termoregulasi - Monitor suhu terjadinya
(L.14134) tubuh sampai hipotermia dan
- Suhu Tubuh stabil (36,5oC- hipertermia
membaik 37,5oC) - Untuk
- Monitor dan memantau
catat tanda dan suhu tubuh
gejala - Agar suhu
hipotermia tubuh cepat
atau stabil
hipertermia - Untuk
menurunkan
Terapeutik : suhu tubuh
- Pasang alat
pemantau suhu
kontinu
- Tingkatkan
asupan cairan
dan nutrisi
yang adekuat

Edukasi :
- Jelaskan cara
pencegahan
heat
exhaustion dan
heat stroke

Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
antipiretik
IV. ANALISA KASUS
A. Analisa Kasus
Identitas Pasien

Nama : Tn.MS
Umur : 80 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Hindu
 110

Tanggal Masuk RS : 8 Desember 2015

Alasan Masuk : sesak nafas, badan panas, lemas, tidak mau makan minum
Diagnosa Medis : Syok septik
Initial Survey
A (alertness) :+
V (verbal) :-
P (pain) :-
U (unrespons) :-
Tabel 7 Data focus

No Data Pathway Masalah Masalah

Data Subyektif :

Keluarga pasien
mengatakan pasien sesak
nafas dan badannya lemas. Syok septik

Data Obyektif : Hipoperfusi/kekurangan Gangguan

1 a. Pasien tampak sesak oksigen Pertukaran Gas
b. Pasien dengan
kesadaran somnolen Hipoksia
c. RR: 24x/menit
d. Nadi : 105 x/menit
e. Pasien tampak Gangguan pertukaran gas
menggunakan retraksi otot
dada
f. pH : High 7,55 (7,35-
7,45)
Masuknya bakteri
Data Subyektif : dan viruske dalam
Keluarga pasien sirkulasi
mengatakan badan
2 pasien panas sejak tadi Hipertermi

pagi Sepsis
Data Obyektif :
Suhu: 38˚C
Hipertermi

Tabel 8 Diagnosa Keperawatan

 111

Diagnosa Keperawatan :
1. Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
Kode : D.0003 Gangguan Pertukaran Gas b.d Perubahan membrane alveolus-
kapiler d.d sesak nafas dengan RR 25x/menit, tampak menggunakan retraksi otot dada,
takikardi N 105x/menit, kesadaran somnolen, pH darah tinggi 7,55.
2. Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan Proteksi
Kode : D..0130 Hipertermi b.d Proses penyakit (Infeksi) d.d Suhu tubuh diatas
nilai normal

Definisi :
3. Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada
membrane alveolus-kapiler
4. Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh
Standar
Rasional/
Standar Luaran/ Intervensi/ Standar Prosedur
No Evidence Based
Nursing Outcome Nursing Operasional (SPO)
Nursing
Intervention
1 Setelah dilakukan Terapi Oksigen - Agar posisi *SPO Pemasangan
tindakan (1.01026) alat oksigen Oksigen dirumah
keperawatan Observasi : tetap sesuai terlampir
1x24 jam - Monitor posisi posisi
diharapkan alat oksigen - Agar aliran
Luaran Utama : - Monitor aliran oksigen secara
Pertukaran Gas oksigen secara periodic dapat
(L.01003) periodic dan terpantau
Kriteria Hasil : pastikan fraksi - Agar mukosa
- Nafas cuping yang diberikan hidung tetap
hidung cukup terpantau
menurun - Monitor - Agar hidung
- Takikardia integritas dan trachea
membaik mukosa bebas dari
- PH arteri hidung akibat secret
membaik pemasangan - Agar jalan
oksigen nafas tetap
paten
Terapeutik : - Agar keluarga
- Bersihkan pasien dapat
secret pada mengetahui
mulut, hidung, cara
dan trachea pemasangan
- Pertahankan oksigen
kepatenan dirumah
jalan nafas - Agar klien
Edukasi : mendapat
- Ajarkan pasien oksigen sesuai
dan keluarga dengan
cara kebutuhan
menggunakan
oksigen
dirumah
 112

Kolaborasi :
- Kolaborasi
penentuan
dosis oksigen
2 Setelah dilakukan Regulasi - Agar suhu *SPO Pengukur Suhu
tindakan Temperatur tubuh tetap Tubuh
keperawatan (1.14578) terpantau
1x24 jam - Untuk
diharapkan Observasi : mencegah
Luaran Utama : - Monitor suhu terjadinya
Termoregulasi tubuh sampai hipotermia
(L.14134) stabil (36,5oC- dan
- Suhu Tubuh 37,5oC) hipertermia
membaik - Monitor dan - Untuk
catat tanda dan memantau
gejala suhu tubuh
hipotermia - Agar suhu
atau tubuh cepat
hipertermia stabil
- Untuk
Terapeutik : menurunkan
- Pasang alat suhu tubuh
pemantau suhu
kontinu
- Tingkatkan
asupan cairan
dan nutrisi
yang adekuat

Edukasi :
- Jelaskan cara
pencegahan
heat
exhaustion dan
heat stroke

Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
antipiretik

Tabel 9 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tanggal Tindakan Evaluasi

Gangguan Pertukaran 9 Desember - Memonitor posisi alat S :
Gas b.d Perubahan 2015 oksigen - Keluarga
membrane alveolus- Hasil : mengatakan telah
kapiler d.d sesak nafas Oksigen dalam posisi mengetahui dan
dengan RR 25x/menit, sesuai memahami cara
tampak menggunakan - Memonitor aliran menggunakan
retraksi otot dada, oksigen secara oksigen dirumah
takikardi N periodic dan pastikan
105x/menit, kesadaran
 113

somnolen, pH darah fraksi yang diberikan O:

tinggi 7,55. cukup - Oksigen dalam
Hasil : posisi sesuai
Pasien mendapat - Pasien mendapat
aliran oksigen secara aliran oksigen
periodic dan secara periodic dan
mendapatkan fraksi mendapatkan
yang cukup fraksi yang cukup
- Memonitor integritas - Mukosa hidung
mukosa hidung akibat pasien dalam
pemasangan oksigen kondisi baik
Hasil : - Secret pada mulut
Mukosa hidung pasien telah
pasien dalam kondisi dibersihkan
baik - Dosis oksigen
- Membersihkan secret pasien telah di
pada mulut, hidung, tentukan
dan trachea
Pertahankan A:
kepatenan jalan nafas Kriteria hasil :
Hasil : Luaran Utama :
Secret pada mulut Pertukaran Gas
pasien telah (L.01003)
dibersihkan Kriteria Hasil :
- Mengajarkan pasien - Nafas cuping
dan keluarga cara hidung menurun
menggunakan - Takikardia
oksigen dirumah membaik
Hasil : - PH arteri membaik
Keluarga mengatakan
telah mengetahui dan
memahami cara P:
menggunakan Gangguan Pertukaran
oksigen dirumah Gas (Pertukaran Gas)
- Mengkolaborasikan I:
penentuan dosis Implementasi telah
oksigen dilakukan
Hasil :
Dosis oksigen pasien E:
telah di tentukan Gangguan Pertukaran
Gas Teratasi
Hipertermia b.d Proses 9 Desember - Memonitor suhu S:
Penyakit d.d Suhu tubuh 2015 sampai stabil (36,5oC- - Pasien mengatakan
diatas nilai normal, 37,5oC) asupan caira dan
Kejang,Kulit terasa Hasil : nutrisi klien sudah
hangat.
Suhu tubuh klien adekuat
normal dan stabil - Pasien mengatakan
36,6oC sudah memahami
- Memonitor suhu cara mencegah
tubuh duajam heat exhaustion
sekali,jika perlu
Hasil : O:
Suhu tubuh klien
stabil dan sudah
 114

dipantau dua jam - Suhu tubuh klien

sekali normal dan stabil
- Memasang alat 36,6oC
pemantau suhu - Suhu tubuh klien
kontinu stabil dan sudah
Hasil : dipantau dua jam
Alat pemantau suhu sekali
sudah terpasang - Alat pemantau
- Meningkatkan asupan suhu sudah
cairan dan nutrisi terpasang
yang adekuat - Klien sudah
Hasil : diberikan
Pasien mengatakan antipiretik
asupan caira dan
nutrisi klien sudah A:
adekuat Kriteria hasil :
- Menjelaskan cara Luaran Utama :
pencegahan heat Termoregulasi
exhaustion (L.14134)
Hasil : Suhu Tubuh membaik
klien mengatakan
sudah memahami cara P:
mencegah heat Hipertermia (Regulasi
exhaustion Temperatur)
- Berkolaborasi
memberikan antipiretik I:
Hasil : Implementasi telah
Klien sudah diberikan dilakukan
antipiretik
E : Hipertermia
Teratasi

B. Evidence Based Nursing (PICOT)

P (Problem) :
Seorang laki-laki berusia 80 tahun mengeluh sesak nafas, badan panas,
lemas, tidak mau makan minum dan mendapatkan diagnose keperawatan
syok septik
I (Intervention) :
Diberikan intervensi terapi oksigen untuk mengurangi sesak nafas dan
memantau suhu tubuh dengan mengukur suhu tubuh secara berkala lalu
berkolaborasi memberikan obat antripiretik untuk menurunkan suhu tubuh
klien dan juga menambah cairan dan nutrisi pada klien untuk mengatasi
lemas dan menambah asupan nutrisi pada klien selama 1x24 jam
C (Comparation) :
Tidak di komperasi
O (Outcome ) :
 115

Setelah dilakukan terapi oksigen,memantau suhu tubuh, dan diberikan obat

antipiretik selama 1x24 jam, sesak nafas, demam, lemas dan tidak nafsu
makan teratasi dengan baik
T (Time) :
9 Desember 2015
 116

I. KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Berdasarkan hal tersebut dapat disimpulkan bahwa:

a. Pengkajian menunjukkan pasien ( 80 tahun) sesak nafas, badan panas,

lemas, tidak mau makan minum dengan diagnose Syok Septik.

b. Diagnosa keperawatan yang ditegakkan antara lain Gangguan

Pertukaran Gas b.d Perubahan membrane alveolus-kapiler d.d sesak

nafas dengan RR 25x/menit, tampak menggunakan retraksi otot dada,

takikardi N 105x/menit, kesadaran somnolen, pH darah tinggi 7,55 dan

Hipertermi b.d Proses penyakit (Infeksi) d.d Suhu tubuh diatas nilai

normal.

c. Implementasi dilaksanakan terapi oksigen untuk mengurangi sesak nafas

dan memantau suhu tubuh dengan mengukur suhu tubuh secara berkala

lalu berkolaborasi memberikan obat antripiretik untuk menurunkan suhu

tubuh klien dan juga menambah cairan dan nutrisi pada klien untuk

mengatasi lemas dan menambah asupan nutrisi pada klien selama 1x24

jam

d. Hasil evaluasi Setelah dilakukan terapi oksigen,memantau suhu tubuh,

dan diberikan obat antipiretik selama 1x24 jam, sesak nafas, demam,

lemas dan tidak nafsu makan teratasi dengan baik

 117

B. Saran

1. Bagi Tenaga Keperawatan

Diharapkan dapat memberikan informasi dalam pemberian asuhan

keperawatan pada pasien atas indikasi Syok Septik sebagai acuan, tambahan

dan wawasan dalam pemberian intervensi mandiri keperawatan

2. Bagi Instansi Rumah Sakit

Diharapkan dapat menjadi bahan pertimbangan untuk mengambil

kebijakan dalam upaya pemberian asuhan keperawatan pada pasien atas

indikasi Syok Septik.

3. Bagi Institusi Pendidikan

Agar dapat menjadi referensi dan masukan untuk penelitian selanjutnya

mengenai asuhan keperawatan pada pasien atas indikasi Syok Septik.

118
 119

DAFTAR PUSTAKA
 120

LAMPIRAN

LAMPIRAN 1 SPO Pengukuran Suhu Tubuh melalui aksila

PENGERTIAN
Mengukur suhu badan menggunakan thermometer

TUJUAN
Mengetahui penurunan/peningkatan suhu tubuh

DILAKUKAN KEPADA
• Setiap orang sakit yang baru dirawat
• Setiap pasien secara rutin
• Pasien tertentu sesuai kebutuhan
PERSIAPAN
Persiapan Pasien
1. Melakukan pendekatan kepada pasien dengan memberikan penjelasan
tentang hal-hal yang dilakukan, sesuai tingkat perkembangan dan
kemampuan berkomunikasi.
2. Mengatur posisi pasien
3. Melibatkan keluarga dalam restrain
Persiapan Alat
1. Thermometer axilla/digital siap pakai
2. Kertas tissue 2 lembar/waslap
3. Jam tangan dengan detik
4. Bengkok
5. Lembar catatan keperawatan dan ballpoint
6. Kapas alcohol
PELAKSANAAN
1. Mendekatkan alat-alat pada pasien
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan thermometer dan memperhatikan kesiapannya
4. Mengeringkan ketiak dengan tissue/waslap
5. Memastikan thermometer berada dibawah suhu 35,60C
6. Memasang reservoir thermometer, jepitkan tepat ditengah ketiak dan
lengan dilipat, sikut anak dipegang (3-4 menit)/terdengar bunyi alarm.
7. Mengangkat thermometer, membaca dan mencatat hasilnya
8. Thermometer dilap dengan kapas alcohol dan keringkan dengan kertas
tissue
9. Thermometer diletakkan pada tempatnya, serta siap dipakai untuk pasien
berikutnya
10. Memuji pasien atas kerjasamanya
11. Merapihkan pasien kembali
 121

12. Membereskan dan membersihkan alat-alat

13. Mencuci tangan

LAMPIRAN 2 SPO Pemberian Oksigen

1. Pengertian Pemberian Oksigen adalah salah satu tindakan untuk meningkatkan tekanan
parsial oksigen pada inspirasi yang dapat dilakukan dengan menggunakan nasal
kanul, simple mask, RBM mask dan NRBM mask.

2. Tujuan 1. Mempertahankan dan meningkatkan oksigen

2. Mencegah atau mengatasi hipoksia

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 800/056/Pusk.SD/2019 tentang Kebijakan Pelayanan

Klinis
4. Referensi Buku Pedoman Perawatan Dasar DepKes RI Tahun 2015
5. Prosedur 1. Persiapan Alat :

1. Tabung oksigen ( oksigen dinding ) berisi oksigen lengkap dengan

flowmeter dan humidifier yang berisi aquades sampai batas pengisian

2. Nasal kanul (pemilihan alat sesuai kebutuhan)

3. Plester (jika di butuhkan)

4. Gunting plester (jika di butuhkan)

5. Cotton budd

2. Persiapan Tenaga Kesehatan :

1. Mengkaji data-data mengenai kekurangan oksigen ( sesak nafas, nafas

cuping hitung, penggunaan otot pernafasan tambahan, takikardi, gelisah,
bimbang dan sianosis)

2. Perawat mencuci tangan

3. Memakai sarung tangan

3. Persiapan Pasien :

1. Menyapa pasien (ucapkan salam)

 122

2. Jelaskan maksud dan tujuan tentang tindakan yang akan dilakukan

3. Pasien diatur dalam posisi aman dan nyaman (semi fowler)

6. Langkah- 1. Siapkan nasal kanul 1 set tabung oksigen ( oksigen central )

langkah 2. Hubungkan nasal kanul dengan flowmeter pada tabung oksigen atau oksigen
dinding
3. Bila hidung pasien kotor, bersihkan lubang hidung pasien dengan cotton budd
atau tissu
4. Cek fungsi flowmeter dengan memutar pengatur konsetrasi oksigen dan
mengamati adanya gelembung udara dalam humidifier
5. Cek aliran oksigen dengan cara mengalirkan oksigen melalui nasal kanul
kepunggung tangan perawat
6. Pasang nasal kanul kelubang hidung pasien dengan tepat
7. Tanyakan pada pasien, apakah aliran oksigennya terasa atau tidak
8. Atur pengikat nasal kanul dengan benar, jangan terlalu kencang dan jangan
terlalu kendor
9. Pastikkan nasal kanul terpasang dengan aman
10. Atur aliran oksigen sesuai dengan program
11. Alat-alat dikembalikan di tempat semula
12. Perawat mencuci tangan setelah melakukan tindakan
13. Mengakhiri tindakan dengan mengucapkan salam
14. Hal-hal yang Senyum, Sapa, dan Salam terhadap pasien
perlu
diperhatikan

15.Unit Terkait 1. Pemeriksaan Umum

2. UGD
3. Persalinan
4. Rawat Inap
16.Dokumen Rekam Medis Pasien
Terkait