ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BY. NY. I DENGAN ASFIKSIA

DI RUANG PERINATOLOGI RSUD DR.SOEKARDJO
TASIKMALAYA

Dosen :
Sri Mulyanti, M.Kep

Disusun oleh :

Soleh Anwar
J2114901004

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
2021
A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
MRS : 22 November 2020
No CM 17053256
Diagnosa Medis : Asfiksia
Tanggal Pengkajian : 25 November 2021
Jam Datang : 10.00 WIB
2. Data Demografi
Nama : By. Ny. I
Jenis kelamin :L
Lahir : 22 November 2020
Ibu : Ny. I
Usia : 23 th / 05 Maret 1998
Suku : Sunda
Alamat : Cikalong
3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi lahir dengan spontan pada pukul 23.35 dan ketika diperiksa menggunakan
APGAR score didapatkan nilai 6 yang berarti masuk ke dalam kategori asfiksia
sedang
b. Riwayat Perinatal
Riwayat kehamilan Ny. I G1P0A0, dengan usia kehamilan pada saat partus
36mgg dan melahirkan spontan pada pukul 23.35 tanggal 22 November 2021.
c. Riawayat Imunisasi
Belum diberikan imunisasi karena bayi sakit
d. Riwayat Tumbang
Jenis Hasil
Berat Badan 1.500 gr
Tinggi Badan 40 cm
Lingkar Kepala 28 cm
Lingkar Lengan 8 cm
Lingkar Dada 29 cm
e. Riwayat Keluarga
Tidak ada yang mengalami kondisi seperti yang dialami klien.
4. Pola Fungsi Kesehatan
Jenis Jumlah
Nutrisi
Frekuensi Klien menggunakan OGT, diberikan setiap
Jenis 3 jam sekali sebanyak 2,5-5 cc
Gangguan
Eliminisasi BAK
• Frekuensi Memakai pampers, 3x1 ganti dan selalu
• Warna penuh
Warna urine kuning bening
 Eliminasi BAB
• Frekuensi BAB memakai pampers, selalu diganti
• Bentuk 3x1, Selalu ada
Bentuk agak cair
Warna hitam
Pola Tidur Sering terbangun menangis

Hygiene Dimandikan sehari sekali setiap pagi

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Sakit sedang
b. Kesadaran : Menangis lemah

c. Tanda-tanda vital :
HR : 130 x/menit
RR : 58x/menit
S : 36,90C
SPO2 : 99 %
d. Head To Toe :
1) Kepala
Bersih, tidak ada benjolan LK : 28 cm, tidak terdapat luka
2) Mata
Simteris, bersih, terbuka, pupil bereaksi ketika ada cahaya, konjungtiva
anemis, ada reflek berkedip
3) Hidung
Bersih, terpasang nasal kanul 0,5 lpm, ada reflex hidung
4) Telinga
Simetris, sudah merespon ketika diberikan rangsangan suara, bersih, daun
telingan membuka
5) Mulut
Mukosa bibir kering, bersih, tidak sumbing, belum ada reflek rooting,
terpasang OGT
6) Leher
Tidak ada benjolan, terlihat reflex menelan lemah
7) Thorax
Dada simetris, tidak ada luka, putting datar, CRT >2 detik
8) Abdomen
Tidak terba massa/benjolan pada abdomen, luka plasenta sudah kering dan
lepas
9) Ektremitas atas
Aktivitas tangan aktif, warna kulit merah, jari tangan lengkap, akral
dingin,
 10) Ektremitas bawah
Warna kulit merah, jari kaki lengkap, pergerakan kaki aktif, terpasang
infus Dextrose 10% di kaki sebelan kanan
11) Genetalia
Terlihat ada kemerahan di anus, eliminasi menggunakan pampers,
e. Pemeriksaan Reflek Primitive
REFLEK HASIL PEMERIKSAAN
Mata Terdapat reflek mata saat diketuk
Respon : ketika diberikan rangsangan
ketikan diantara kedua mata klien
mengedipkan matanya
Hidung Terdapat reflek hidung saat diketuk
Mulut dan tenggorokan Tidak terdapat rooting reflex , tidak
terdapat sucking reflex, reflex menelan
lemah
Ekstermitas Atas : terdapat reflex menggenggam
Bawah :t idak terdapat reflex Babinski
Tubuh Terdapat reflex moro
1) Maturitas neuromuscular
ITEM NILAI
Postur 3
Sudut pergelangan tangan 4

Membaliknya lengan 2

Sudut popliteal 3
Tanda selempang 3
Tumit ke telinga 3

2) Maturitas fisik
ITEM KONDISI BAYI NILAI
Kulit Merah muda 2
Lanugo Tidak ada 1
Lipatan plantar Garis lipatan diseluruh 1
telapak kaki
Payudara Areola datar 2
Daun telinga Kartilago tebal, daun 4
telinga kaku
Alat kelamin Labia mayora minora 2
menonjol
Interpretasi : score 30 berarti umur bayi 36 mgg
6. Analisa Data
Tgl/jam DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Bayi lahir Pola napas tidak
DO : premature efektif
 - Klien terpasang nasal kanul
0,5 lpm Inadekuat
- RR : 48x/menit surfaktan
Akral dingin
Ventilasi
berkurang

Peningkatan usaha
napas

Takipne

Pola napas tidak

efektif

DS : Bayi lahir Termoregulasi tidak

DO : prematur efektif
- Suhu tubuh fluktuatif ↓
- Pengisian kapilre 3 detik Lapisan lemak
- Kulit hangat belum terbentuk
- Kulit kemerahan pada kulit
↓
Termoregulasi
tidak efektif
DS : - ASFIKSIA Gangguan pertukaran
DO : gas
- Dispnea Arterior pulmunal
- Warna kulitabnormal kontruksi
- Gelisah
- Polanafas abnormal Alveoli tetap tetisi cairan

Kegagalan absorbsi
cairan di paru

Gg metabolismedan
perubahan asambasa

Asidosis respiratorik

Ketidakseimbangan
perfusi ventilasi

Gangguan pertukaran
gas

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas
 2. Termoregulasi tidak efektif d.d suhu tubuh fluktuatif
3. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi
C. PERENCANAAN
NO Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Paraf
DX
1. Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
intervensi keperawatan Observasi
selama 2x15 menit, • Monitor pola napas (frekueensi)
diharapkan pola napas • Monitor sputum
membaik dengan kriteria Terapeutik
hasil : • Berikan oksigen
1. Dyspnea menurun Kolaborasi
2. Frekuensi napas • Kolaborasi pemberian bronkoldilator,
membaik ekspektoran bila perlu

2. Setelah dilakukan Regulasi temperature

intervensi keperawatan Observasi
selama 2x15 menit, • Monitor suhu bayi sampai stabil
diharapkan Termoregulasi (36,5oC-37,5oC)
Membaik dengan kriteria • Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam
hasil : • Monitor tekanan darah, frekuensi
1. Kulit merah menurun pernapasan dan nadi
2. Akrosianosis menurun • Monitor warna dan suhu kulit
3. Konsumsi oksigen • Monitor dan catat tanda dan gejala
menurun hipotermia atau hipertermia
4. Vasokonstriksi perifer Terapeutik
menurun • Masukan bayi kedalam plastic segera
5. Pucat menurun setelah lahir
6. Takikardia menurun • Pasang alat pemantau suhu continue,
Takipnea menurun jika perlu
• Gunakan topi bayi untuk mencegah
kehilangan panas pada bayi baru lahir
• Tempatkan bayi baru lahir dibawah
radiant warmer
• Pertahankan kelembaban incubator
50% atau lebih untuk mengurangi
kehilangan panas karena proses
evaporasi
• Atur suuhu incubator sesuai
kebutuhan
• Gunakan matras penghangat
Edukasi
• Jelaskan cara pencegahan heat
exhaustion dan heat stroke
• Jelaskan cara pencegahan hipotermi
 • Demonstrasikan teknik perawatan
metode kanguru (PMK) untuk bayi
BBLR
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian anti piretik, jika
perlu
3. Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan selama 2x15 mnt • Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
diharapkan pertukaran gas upaya nafas
meningkat dengan kriteria • Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
hasil : takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
Tingkat kesadaran stokes,biot, ataksik)
meningkat Terapeutik :
Dyspnea menurun • Atur interval pemantauan respirasi sesuai
Bunti nafas tambahan kondisi pasien
menurun • Dokumentasikan hasil pemantauan
Pusing menurun Edukasi :
Penglihatan kabur • Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
menurun • Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Diaphoresis menurun
Gelisah menurun
Nafas cuping hidung
menurun

D. PELAKSANAAN
NO Tgl/Jam Implementasi Paraf
DX
1. 25-11-2021 1. Memonitor pola napas (frekueensi)
R : 52 x/menit
2. Memonitor sputum
R : tidak ada sputum
3. Mengobservasi oksigen dgn nasal kanul
0,5 lpm yang sudah terpasang
R : oksigen terpasang baik
2. 25-11-2021 1. Memonitor suhu bayi
R : suhu 36,8 oC
2. Memonitor SpO2, nadi dan resvirasi
R : SpO2 114, nadi 99x/menit, resvirasi
60x/menit
3. Memonitor warna kulit
R : warna ku;it bayi merah
4. Memonitor tanda dan gejala
hipotermi/hipertermi
R : suhu bayi naik turun
 5. Menggunakan topi bayi untuk mencegah
kehilangan panas pada bayi baru lahir
R: bayi nyaman
3. 25-11-2021 Memonitor pola nafas
R : pola nafas baik

E. EVALUASI
Diagnosa
Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
S : -
O : adanya sesak

A : Masalah belumteratasi
P : Manajemen Jalan Napas
Pola Napas
Tidak Efektif I : Memonitor polanapas
Memonitor bunyi napas
E : R : 55x/menit, SPO2 : 99%
Bunyi napas vesikuler
R : Lanjutkan intervensi manajemen jalan napas

S : -
O : Adanya dispneu
A : Masalah belumteratasi
P : Manajemen jalannafas
I : Monitor polanafas
:
26/11/2021 Gangguan
pertukaran gas E : Melakukan pemantauanrespirasi
Jam 13:30
: RR : 55x/menit

R : Lanjutkan intervensi

:
S : -
O : Kulit kemerahan masih, kulit hangat, CRT 3
detik.
A : Masalah belum teratasi
D.0149 P : Regulasi Temperatur
Termoregulasi I : Memonitor suhubayi
Tidak Efektif Memonitor warna dan suhu kulit
E : S : 37,1oC
Warna kulit kemerahan dan suhu kulit hangat
Lanjutkan intervensi regulasi temperatur
R :
 S : -
O : Sesak masih ada
A : Masalah belum teratasi
Pola Napas
Tidak Efektif P : Manajemen jalannafas
I : Monitor tanda dan gejala
E : RR : 52x/menit, SPO2 100%
R : Lanjutkan intervensi manajemen jalan nafas
S : -
O : Dispneu menurun
A : Masalah teratasi sebagian
Gangguan
26/11/2021
pertukaran gas P : Manajemen jalan nafas
Jam 14:15 I : Monitor keadaan pasien
E : RR : 55x/menit
R : Lanjutkan intervensi
S : -
O : Kulit sedikit kemerahan, kulit hangat
A : Masalah belum teratasi
Termoregulasi P : Regulasi temperature
Tidak Efektif I : Monitor suhu tubuh , monitor warna kulit
E : Suhu : 37,3 celcius warna kulit masih kemerahan
R : Lanjutkan intervensi