BAB III

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN VARNEY

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA

BAYI NY. “A” DENGAN LABIOSKIZIS DI RS XXX

Tanggal Masuk : 11 April 2018

Jam : 08.05 WIB
Tempat : Ruang Perinatologi
I. Pengkajian
Tanggal : 11 April 2018 Jam : 08.10 WIB
A. Data Subjektif
a. Identitas Bayi
Nama Bayi : By. Ny. A
Umur : 2 bulan
Tanggal, jam lahir : 29 Januari 2018, jam 00.35 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan

Identitas Ibu Identitas Ayah

Nama Ibu : Ny. A Nama Ayah : Tn. K
Umur : 23 tahun Umur : 27 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ngemplak, Alamat : Ngemplak,
Salatiga Salatiga

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

1) HPHT : 1 Mei 2017
2) HPL : 8 Februari 2018
 3) Keluhan-keluhan :
Trimester I : Ibu mengatakan pusing dan mual
Trimester II : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
Trimester III : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
4) Pemeriksaan ANC : 8x di bidan 2x di SpOG
5) Penyuluhan yang pernah di dapat :
Ibu mengatakan pernah mendapatkan penyuluhan tentang
gizi ibu hamil dan kebutuhan zat besi untuk ibu hamil, dan
tanda bahaya selama hamil.
6) Imunisasi TT
Ibu mengatakan 3 kali imunisasi TT
TT 1 : saat sebelum menikah (capeng)
TT 2 : 1 bulan setelah TT 1
TT 3 : saat hamil usia 12 minggu
c. Riwayat Persalinan Sekarang
1) Tempat Persalinan : RS XXX
2) Penolong : dokter obsgyn dan dokter anak
3) Jenis Persalinan : Sectio Caesarea
4) Komplikasi dalam Persalinan : Kelainan bibir sumbing
d. Riwayat Penyakit
1) Riwayat penyakit saat hamil :
Ibu mengatakan tidak mempunyai sakit apapun selama
hamil.
2) Riwayat Penyakit Sistemik
a) Jantung : tidak ada
b) Ginjal : tidak ada
c) Asma/TBC : tidak ada
d) Hepatitis : tidak ada
e) DM : tidak ada
f) Hipertensi : tidak ada
g) Epilepsi : tidak ada
 h) Lain-lain : tidak ada

3) Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarganya maupun suami tidak
ada yang menderita penyakit sistemik seperti jantung,
ginjal, hipertensi, dll.
4) Riwayat Keturunan Kembar
Ibu mengatakan dalam keluarganya maupun suami tidak
ada riwayat keturunan kembar.
5) Riwayat Operasi
Ibu mengatakan pernah melakukan operasi laparotomy
KET pada kehamilan sebelumnya.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Fisik Bayi
a. APGAR Score
SCORE HASIL
0 1 2 1’ 5’ 10’
Appearance Pucat, Merah, Seluruh 1 1 2
(warna kulit) biru ekstremitas tubuh
seluruh biru kemerahan
tubuh
Pulse Tidak <100 >100 2 2 2
(denyut ada x/menit x/menit
jantung)
Grimace Tidak Merintih Menangis 2 2 2
(rangsang) ada kuat
Activity Lunglai Ekstremita Gerakan 1 2 2
(tonus otot) s sedikit aktif
fleksi
Respiratorion Tidak Lemah, Teratur, 2 2 2
(pernapasan) ada tidak kuat
teratur
Total 8 9 10
b. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum : baik
2) Kesadaran : composmentis
3) Suhu : 36,8 oC
4) Pernafasan : 50 x/menit
5) Nadi : 121 x/menit
c. Pemeriksaan Fisik Sistematis
1) Kepala :
simetris, tidak ada caput succedenum, tidak
ada cephal hematoma.
2) Ubun-ubun :
tidak ada caput succedenum, tidak ada
cephal hematoma dan ada fontanel.
3) Muka :
simetris, bentuk oval, tidak ada oedema
maupun luka, kulit kemerahan.
4) Mata : simetris, tidak ada kelainan
5) Telinga : simetris, tidak ada kelainan
6) Mulut : terdapat labioskizis pada bibir
7) Hidung : tidak ada benjolan
8) Leher :
simetris, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid
9) Dada :
simetris, tidak ada retraksi dinding dada dan
tidak ada kelainan
10) Abdomen : tidak ada pembesaran pada perut
11) Punggung :
 tidak ada tonjolan atau benjolan di
punggung

12) Ekstremitas :
simetris, tidak ada polidaktil ataupun
sinidaktil
d. Pemeriksaan Reflek
1) Reflek Moro : baik
2) Reflek Rooting : baik
3) Reflek Sucking : lemah
4) Reflek Tonick Neck : baik
5) Reflek Walking : baik
6) Reflek Grasping : baik
e. Pemeriksaan Antropometri
1) Lingkar Kepala : 35 cm
2) Lingkar Dada : 34 cm
3) Lila : 12 cm
4) BB/PB : 4500 gram / 52 cm
f. Eliminasi
1) Urine : BAK 9 kali, warna kuning jernih, bau khas
2) Mekonium : BAB 2 kali, warna kuning, konsistensi
lembek
2. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 11 April 2018 jam 08.00 WIB
Haemoglobin : 13,3 mg/dl
Leukosit : 10,5 ribu/µ
Golongan darah :B
Hematokrit : 38,9 %
Albumin : 3,4 g/dl
 Gula darah sewaktu : 88 mg/dl
b. Pemeriksaan Penunjang Lain
- CT Scan kepala : Tanggal 10 April 2018
Untuk mengetahui letak labioskizis

II. Interpretasi Data

1. Diagnosa Kebidanan
By. Ny. A umur 2 bulan dengan Labioskizis
Data Dasar :
 DS :
- Ibu mengatakan bayi lahir pada tanggal 29 Januari 2018, jam
00.35 WIB
- Ibu mengatakan bahwa bayinya mengalami kelainan pada
mulutnya.
 DO :
a) Pemeriksaan Umum
- Keadaan Umum : baik
- Kesadaran : composmentis
- Suhu : 36,8 oC
- Pernafasan : 50 x/menit
- Nadi : 121 x/menit
b) Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 11 April 2018 jam 08.00 WIB
Hemoglobin : 13,3 mg/dl
Leukosit : 8,5 ribu/µ
Golongan darah :B
Hematokrit : 38,9 %
Albumin : 3,4 g/dl
Gula darah sewaktu : 78 mg/dl
c) Pemeriksaan Penunjang Lain
 - CT Scan kepala : Tanggal 10 April 2018
Untuk mengetahui letak labioskizis
2. Masalah
Bayi mengalami kesulitan untuk menelan.

III. Diagnosa Potensial

Faringitis

IV. Antisipasi Tindakan Segera

Kolaborasi dengan dokter anak untuk pemberian terapi obat-obatan.
Kolaborasi dengan dokter bedah untuk dilakukannya operasi.

V. Rencana Tindakan
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan dan keadaan bayinya
2. Lakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga
3. Pantau intake dan output bayi
4. Gunakan dot panjang untuk pemberian PASI
5. Kolaborasi dengan ortodontis untuk dibuat okulator
6. Kolaborasi dengan dokter spesialis anak untuk diberi terapi
7. Lakukan tindakan bedah dengan kerjasama antara ahli bedah, ortodontis dan
dokter anak.

VI. Implementasi
Tanggal : 11 April 2018 jam : 09.30 WIB
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan dan keadaan bayinya
2. Melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga
3. Memantau intake dan output bayi
4. Menggunakan dot panjang untuk memberikan PASI dengan menekan botol
maka susu dapat didorong jatuh di belakang mulut hingga dapat dihisap
5. Melakukan kolaborasi dengan ortodontis untuk dibuat okulator untuk menutup
sementara celah palatum
 6. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis anak untuk diberikan terapi
obat
7. Melakukan tindakan bedah dengan kerjasama antara ahli bedah, ortodontis
dan dokter anak.

VII. Evaluasi
Tanggal : 11 April 2018 jam : 10.00 WIB
1. Ibu dan keluarga sudah paham tentang keadaan bayinya
2. Intake :
pemberian nutrisi per oral / per sonde PASI dan susu formula 80-
100 cc / 3 jam
Output :
BAB lembek 3 kali, BAK kuning jernih 6-7 kali
3. Bayi sudah dapat menyusu dengan dot panjang
4. Celah palatum sudah ditutup dengan okulator agar memudahkan dalam
pemberian minum
5. Telah diberikan terapi obat-obatan.
6. Telah dilakukan kolaborasi dengan dokter bedah untuk dilakukan operasi
tanggal 12 April 2018 jam 10.00 WIB