METODE

DOKUMENTASI
Yeni Sapitri (4501.0319.A.011)
Pengertian
Dokumentasi asuhan kebidanan
dokumentasi adalah catatan tentang interaksi
kebidanan antara tenaga kesehatan, pasien,
keluarga pasien, dan klinik kesehatan
yang mencatat tentang hasil
pemeriksaan, prosedur pengobatan
pada pasien dan pendidikan pada
pasien dan respon pasien terhadap
semua kegiatan yang telah dilakukan
(Chapman, 2006).
 Pengertian Metode Dokumentasi
metode pendokumentasian dalam asuhan kebidanan adalah
SOAP, yang merupakan salah satu metode dokumentasian yang
ada
 Metode Dokumentasi

1. Metode SOAP
Soap adalah adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan dengan masalah
pasien yang terdapat pada catatan kebidanan .

• S : Subyektif
- Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa
- Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien ( ekspresi mengenai kekhawatiran dan
keluhannya).
- Pada orang yang bisu, dibellakang data diberi tanda “0” atau “X”.

• O : Objektif
- Pendokumentasia hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium/
pemeriksaaan diagnostik lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk
mendukung asuhan/ menegakkan diagnosa.
• A : Assessment
- pendokumentasian hasil analisa dan interprestasi (kesimpulan) data subjektif dan objektif
1. diagnosa/ masalah
2. Antisipasi Diagnosa/ masalah
3. perlunya tindakan segera oleh bidan/dokter, konsultasi/kolaborasi,dan atau rujukan

• P : Planning
membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang untuk mengussahakan mencapai
kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahakan kesejahteraannya.
1) Rencana konsultasi
2) Rencana tes diagnostik laboratorium
3) Rencana rujukan ( bila diperlukan)
4) Rencana pemberian pendidikan kesehatan konseling
5) Rencana follow up tindak lanjut
2. Metode SOAPIE

• S : Subjektif
• O : Objektif
• A : Assessment
• P : Planning
• I : Implementasi
pelaksaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah keluhan atau mencapa
tujuan pasien ( persalinan.
• E : Evaluasi
tafsiran/penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting
untuk menila keefektifan asuhan yang diberikan
 3. Metode SOAPIER

Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada

yang akan diubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.

• S : Subjektif
• O : Objektif at
tio n th
• A : Assessment t P rese
nta
Poin
• P : Planning o d e
ow e
rn P igned.
s
r

a m fully de

01 • I : Implementasi
G e t t i
ea u

02
is b
• E : Evaluasi t io n th
at
nt a
• rese
R : Reasessment / revisis e rP oi
ntatau perbaikan
P
ow
melakukan pengumpulan t a
d e rn P igned.
mo lly des data kembali, jika hasil pelaksaan tindakan
Ge autifu
tidak sesuai dengan e yang diharapkan.

03
is b
4. Metode SOAPIED

• S : Subjektif
• O : Objektif
• A : Assesment
• P : Planning
• I : Implementasi
• E : Evaluasi
• D : Dokumentasi
tindakan untuk mendokumentasikan seluruh langkah yang sudah dilakukan .
TERIMAKASIH