LAPORAN KASUS LENGKAP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.CW DENGAN Post op Craniotomi ec SAH

Lobus Temporo Parietal Dextra + SDH Luas hari - 1

DI PICU

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Oleh:
FITRI RAHMADANI
04064881618048

POGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSTAS SRIWIJAYA
2017
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : An.CW
Umur : 1 bulan 24 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Telang Karya kecamatan Muara Telang Kab.
Banyuasin, Palembang
Agama : Islam
Suku : Sumatera
Tanggal MRS : 5 mei 2017
No. Med-Rec : 1004770
Sumber Informasi : Orang Tua
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi : Ny.AN
Pendidikan : SD
Alamat : Desa Telang Karya kecamatan Muara Telang Kab.
Banyuasin, Palembang
Pekerjaan : IRT

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : An.CW selesai operasi craniotomi pada tanggal 15 mei 2017,
tampak adanya perdarahan dari bekas operasi, pasien tampak sesak dengan RR
56x/menit.
2. Faktor pencetus : kejang

3. Riwayat penyakit dahulu : tidak ada riwayat penyakit terdahulu

4. Riwayat penyakit sekarang : Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien kejang
dengan frekuensi 2x selama 5 menit, pasien di bawa ke IGD RSMH. Saat dirawat
kejang lagi dengan frekuensi 2x selama 5 menit. Saat pengkajian pasien tampak
sesak dengan RR 56x/menit, saturasi oksigen 99%, pasien terpasang nasal kanul
dengan tekanan 3l/m, tampak adanya perdarahan dari bekas operasi.

5. Diagnosa medis : Post op Craniotomi ec SAH Lobus Temporo Parietal Dextra

+SDH Luas hari - 1

III. RIWAYAT BIOLOGIS
1. Pola nutrisi :
Sebelum sakit : Anak hanya mendapatkan ASI eklusif.
Setelah sakit : Anak mendapatkan ASI sebanyak 50cc setiap 3 jam melalui
NGT . Anak juga terpasang IVFD Nacl dengan gtt 15 cc/jam
2. Pola eliminasi :
Sebelum sakit : BAB sebanyak 1-2x/hari warna kuning lembek, BAK: 5-6x/ menit
Setelah sakit : BAB : 1-2x sehari warna kuning lembek, konsistensi lembek, BAK
3-4x/menit sebanyak 80 cc setiap 6 jam

3. Pola istirahat dan tidur :

Sebelum sakit : Anak tidur dengan nyenyak, anak terbangun jika merasa lapar.
Setelah sakit : Anak sering terbangun

IV. RIWAYAT KELUARGA (Genogram)

Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: laki-laki meninggal
: pasien kelolaan

V. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi : tidak dapat dikaji
2. Persepsi diri : tidak dapat dikaji
3. Suasana hati : tidak dapat dikaji
4. Hubungan/komunikasi : tidak dapat dikaji
5. Pertahanan koping : tidak dapat dikaji
6. Sistem nilai kepercayaan : tidak dapat dikaji

VI. PENGKAJIAN FISIK

A. Pengkajian Primer
1) Airways
Tidak ada sputum, suara dasar nafas vesikuler, ronki tidak ada
2) Breathing
RR: 56x/menit, menggunakan nasal kanul 3 L/m
3) Circulation
HR: 143x/menit, CRT: >3, Bunyi jantung I/II : Normal, SPO2: 99%
4) Kesadaran
GCS: E 4 M 6 V 6
B. Pengkajian Sekunder (Persistem)
1) Sistem Neurologi
Kesadaran : GCS : E 4 M 6 V 6
Kejang : ada riwayat kejang
Refleks Hammer: Tidak di kaji
Trauma Kepala : tidak terdapat trauma kepala
Kelainan pada kepala: Tidak terdapat kelainan, tampak luka bekas operasi
Keadaan Umum : Compos Mentis

2) Sistem Penglihatan
Bentuk : Simetris
Visus : Tidak dikaji
Konjungtiva : merah muda
Ukuran pupil : isokor
Refleks cahaya : positif, terjadi miosis saat diberi cahaya
Akomodasi : Tidak dikaji
Tanda Radang : Tidak ada tanda peradangan dan inflamasi
Alat bantu : tidak menggunaan alat bantu melihat
Operasi : belum pernah

3) Sistem Pendengaran
Bentuk : Simetris
ABD : Tidak menggunakan ABD
Reaksi alergi : Tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada
Keluhan : tidak ada keluhan menelan

4) Sistem Pernafasan
Pola nafas : Teratur dan cepat
Respirasi Rate : 56x/menit
Suara paru : vesikuler
Tarikan dada : Ada tarikan dinding dada
Sesak nafas : Ada sesak nafas
Batuk : tidak ada Batuk
Sputum : tidak ada sputum
Nyeri : Tidak dapat dikaji
Trauma dada : Tidak ada

5) Sistem Kardiovesikuler
HR : Rhythm
Heart Rate : 143x/menit
 CRT : <3 detik
Suara jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur tidak ada, galops tidak
ada
Edema : tidak terdapat edema
Nyeri : tidak terdapat nyeri
Palpitasi : Sinus ritmi
Perubahan warna kulit : mukosa bibir merah
Kuku : merah muda, tidak pucat
Clubbing finger : tidak ada

6) Sistem Pencernaan
Intake total : Pasien diberikan ASI sebanyak 50 cc setiap 3 jam,
jadi intake total : 210cc/6jam
Output total : BAK+residu : 106,25 cc (jam 18.00 WIB)
Nafsu makan : tidak dapat dikaji
Jenis diet : ASI eklusif
Mual, Muntah : tidak dapat dikaji
BB : 4,2 kg
TB : 54 cm

7) Sistem Reproduksi
Anatomis : Klien berjenis kelamin perempuan bentuk dan ukuran vagina tidak
ada kelainan, keadaan genitalia bersih.

8) Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Edema : tidak ada

9) Sistem Integumen
Warna kulit : merah muda, mukosa bibir lembab
Integritas : baik
Turgor kulit : Elastis

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium : Senin, 15 Mei 2017
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
 HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,4 g/dL 10,7- 17,1 g/dL
Eritrosit 4,98 106/mm3 3,75- 4,95 106/mm3
Leukosit 13,8 103/mm3 6 17,5 103/mm3
Hematokrit 40 % 38 52 %
Trombosit 516 103/uL 217- 497 103/uL
MCV 79,5 fL 93- 115 fL
MCH 27 pg 29- 35 pg
MCHC 34 g/dL 28- 34 g/dL
RDW-CV 16,30 % 11- 15 %
LED 3 mm/jam < 15 mm/jam
HITUNG JENIS LEUKOSIT
Basofil 0% 01%
Eosinofil 6% 16%
Netrofil 62 %
Limfosit 25 % 20 40 %
Monosit 7% 28%
KIMIA KLINIK HATI
AST/SGOT 99 U/L 0 38 U/L
ALT/SGPT 82 U/L 0 41 U/L
Protein Total 5,6 g/dL 4,4 7,6 g/dL
Albumin 3,6 g/dL 3,8 5,4 g/dL
METABOLISME
KARBOHIDRAT
Glukosa sewaktu 209 mg/dL 50 90 mg/dL
GINJAL
Ureum 8 mg/dL 16,6 48,5 mg/dL
Asam urat 1,7 mg/dL < 8,4 mg/dL
Kreatinin 0,18 mg/dL 0,24 0,85 mg/dL
ELEKTROLIT
Kalsium 9,2 mg/dL 8,4 10,8 mg/dL
Phospor 6,5 mg/dL 2,5 5 mg/dL
Magnesium 1,95 mEq/L 1,4 1,8 mEq/L
Natrium 136 mEq/L 135 155 mEq/L
Kalium 5,8 mEq/L 3 7 mEq/L
Klorida 108 mmol/L 96- 106 mmol/L
IMUNOSEROLOGI PETANDA
INFEKSI
CRP kuantitatif < 5 mg/dL < 5 mg/dL

Hari/tanggal pemeriksaan : Senin/ 15 Mei 2017

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI

NORMAL
KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah:
FIO2 30 %
Temperature 36,2 C
pH 7,456 7,35 - 7,45
pCO2 36,1 mmHg 35 45 mmHg
pO2 174,5 mmHg 83 108 mmHg
SO2 98,6 %
Hct 41 % 39 49 %
Hb 13,8 g/dL 13,2 17,3 g/dL
Na+ 139,9 mmol/L
K+ 5,26 mmol/L
pHtc 7,468
pO2tc 170,1 mmHg
HCO3 25,7 mmol/L 21 28 mmol/L
Total CO2 26,8 mmol/L
BEecf 1,6 mmol/L (-2) (+3)
Beb 2,6 mmol/L
SBC 26,7 mmol/L
O2Ct 19,5 mL/dL
O2Cap 19,2 mL/dL
A 170,1 mmHg
A-aDO2 0.0 mmHg
a/A 1.0
RI 0.0
PO2/FIO2 581,5 mmHg

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan : CT-SCAN Kepala
Tanggal : 5 Mei 2017
 Hasil :
- gambaran subarachnoid hemorrages pada hemisfer serebri kanan, falk
posterior, fissura interhemisfer.
- Gambaran brain swelling dd/ hipoksia iskemic ensephalopathy
- Penyempitan sulkus kortikalis dan fissura silvii kanan kiri, ventrikel
lateral kanan, mid line shifting ke kiri.

VIII. TERAPI SAAT INI

1. Paracetamol 4x 100mg (IV)
2. Fenitoin 2x 25mg (IV)
3. Ampicilin 3x 500mg (IV)
4. Cefotaxime 3x 500mg (IV)
5. Vit.k 1,2 mg sesuai mg (IV)

IX. ANALISA DATA

No Symptom Etiologi Masalah Keperawatan

.

1 DS : - Subdural Hematoma Ketidakefektifan pola

napas
DO :

- Anak terlihat sesak Peningkatan TIK

- Anak terpasang nasal kanul
tekanan 3 l/m
 - Ada tarikan dinding dada Autoregulasi darah ke
- RR 56x/menit otak terganggu
- Saturasi 99 %
- Hasil AGD
- FIO2 30%
- pCO2 36,1 mmHg Penurunan aliran
- pO2 174,5 mmHg darah ke otak
- pH 7,456
- HCO3 25,7 mmol/L

Hipoksia dan
peningkatan CO2

Ketidakefektifan pola
napas

X. PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan pola napas b.d penurunan oksigen di otak

XI. PROSES KEPERAWATAN

Nama : An.CW Tanggal : 15 Mei 2017
Diagnosa : Post op Craniotomi ec SAH Lobus Temporo Parietal Dextra +SDH Luas
hari - 1

DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL

KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN TINDAKAN
Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Sebagai data
pola napas b.d tindakan tiap 1 jam perkembangan
 penurunan oksigen keperawa-tan 2x24 kondisi klien
di otak jam pola napas 2. Atur posisi 2. Meningkatkan
efektif dengan semi fowler. ekspansi paru
kriteria hasil :
3. Pemantauan 3. Memantau
1. RR dalam
alat bantu kebutuhan
rentang
napas oksigen klien
normal 30-40
x/ min
2. Suara napas 4. Pantau saturasi 4. Memantau
vesikuler oksigen perkembangan
3. Tidak ada kondisi
kegagalan 5. Pantau pola pernafasan klien
pernapasan pernapasan dan 5. Untuk indikator
4. TTV dalam auskultasi perubahan pola
batas normal bunyi napas nafas dan
6. Pantau adanya intervensi
gagal napas selanjutnya
6. Distress
7. Pantau adanya pernafasan
pucat atau menunjukkan
sianosis penurunan
kondisi
pernafasan
7. Sianosis
menunjukkan
kurangnya O2
dalam darah

XII. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : An.CW Tanggal : 15 Mei 2017
Diagnosa : Post op Craniotomi ec SAH Lobus Temporo Parietal Dextra+SDH Luas hari
-1

NO TINDAKAN EVALUASI
 DIAGNOSA KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(SOAP)
Ketidakefektifan pola Jam 15.00 Jam 20.30 WIB
napas b.d penurunan 1. Monitor TTV tiap 1 jam S:-
oksigen di otak 0:
2. Pemantauan alat bantu napas - HR : 138x/menit
- RR : 61x/menit
3. Pantau saturasi oksigen - T : 35,5 C
- spO2 98 %
4. Pantau pola pernapasan dan - anak terpasang
auskultasi bunyi napas nasal kanul 3l/m
- FIO2 30%
- pCO2 36,1 mmHg
- pO2 174,5 mmHg
5. Pantau adanya gagal napas - pH 7,456
- HCO3 25,7
6. Pantau adanya pucat atau sianosis
mmol/L
- anak tidak pucat
ataupun sianosis
A : ketidakefektifan pola
napas
P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV tiap
1 jam

- Pemantauan alat
bantu napas

- Pantau saturasi
oksigen

- Pantau pola
pernapasan dan
auskultasi bunyi
napas

- Pantau adanya
gagal napas

- Pantau adanya
pucat atau sianosis
XIII. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : An.CW Tanggal : 16 Mei 2017
Diagnosa : Post op Craniotomi ec SAH Lobus Temporo Parietal Dextra+SDH Luas hari
-1

NO TINDAKAN EVALUASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(SOAP)
Ketidakefektifan pola Jam 15.00 Jam 20.00 WIB
napas b.d penurunan 1. Monitor TTV tiap 1 jam S:-
oksigen di otak 0:
2. Pemantauan alat bantu napas - HR : 125x/menit
- RR : 38x/menit
3. Pantau saturasi oksigen - T : 35 C
- spO2 99 %
4. Pantau pola pernapasan dan - FIO2 30%
- pCO2 36,1 mmHg
auskultasi bunyi napas
- pO2 174,5 mmHg
- pH 7,456
- HCO3 25,7
5. Pantau adanya gagal napas mmol/L
- anak tidak pucat
6. Pantau adanya pucat atau sianosis
ataupun sianosis
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi