RSUD Dr.H.

BOB BAZAR, SKM

JL. LETTU ROHANI NO. 14 B, KALIANDA TELP. (0727) 322159, 322160 FAX. (0727) 322801

K A L I A N D A - 35513
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala berkat dan
anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Buku Panduan Identifikasi Pasein di
RS. Keluarga Husada Batam ini dapat selesai disusun.
Buku Panduan ini merupakan Panduan kerja bagi seluruh Staf Rumah Sakit dalam
menjalankan program Sasaran Keselamatan Pasien di RS. Keluarga Husada Batam.
Dalam panduan ini diuraikan tentang Petunjuk pelaksanaan Identifikasi Pasien di RS.
Keluarga Husada Batam
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas bantuan
semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan Identifikasi Pasien di RS.
Keluarga Husada Batam.

Tim Penyusun
 SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT KELUARGA HUSADA BATAM
NOMOR : /SK-DIR/RSKH/XI/2018

TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN
IDENTIFIKASI PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT KELUARGA HUSADA BATAM

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan mewujudkan

keselamatan pasien (patient safety) di Rumah Sakit Keluarga Husada
Batam maka, diperlukan panduan tentang identifikasi pasien untuk
mencegah terjadinya kesalahan dalam proses pemberian pelayanan
b. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, perlu ditetapkan Keputusan Direktur tentang Kebijakan
Identifikasi Pasien di RS. Keluarga Husada Batam.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 Tentang Keselamatan Pasien

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA TENTANG KEBIJAKAN
IDENTIFIKASI PASIEN DI RUMAH SAKIT KELUARGA
HUSADA BATAM

KEDUA : Keputusan Kebijakan Identifikasi Pasien di RS. Keluarga Husada

Batam, sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Batam
Pada tanggal : 12 November 2018
Direktur Rumah Sakit Keluarga Husada Batam

dr. RATNA PALUPI INDIRASARI

NIK.197306262017122004
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ....................................................................................................... i

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR NO. ……./SK-DIR/RSKH/…/2018.................... ii
DAFTAR ISI ...................................................................................................................... iii
BAB I. DEFINISI............................................................................................................... 1
A. Latar Belakang................................................................................................... 2
B. Tujuan ................................................................................................................ 3
BAB II. RUANG LINGKUP ............................................................................................ 7
BAB III. TATA LAKSANA.............................................................................................. 8
BAB IV. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ..................................................... 9
A. SPO Pemasangan Dan Pelepasan Gelang Identitas Pasien ............................... 2
B. SPO Memberikan Obat Melalui Rektal ............................................................. 3
C. SPO Memberikan Obat Melalui Subkutan ........................................................ 3
D. SPO Memberikan Obat Melalui Oral ................................................................ 3
E. SPO Memberikan Obat Melalui Intravena ........................................................ 3
F. SPO Memberikan Obat Melalui Sublingual ...................................................... 3
G. SPO Memberikan Obat Melalui Intramuskular .................................................3
H. SPO Memberikan Obat Melalui Intracutan ....................................................... 3
I. SPO Pemberian Darah dan Produk Darah ......................................................... 3
J. SPO Pengambilan Darah Vena untuk Pemeriksaan Laboratorium ...................3
K. SPO Pengambilan Urine untuk Pemeriksaan Laboratorium ............................. 3
BAB V. DOKUMENTASI ................................................................................................ 9
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
DEFINISI

Identifikasi pasien adalah proses pencatatan data pasien yang benar sehingga dapat
menetapkan dan mempersamakan data tersebut dengan individu yang bersangkutan sehingga
memperlancar atau mempermudah dalam pemberian pelayanan kepada pasien. Di Indonesia
nama keluarga belum di kenal begitu luas, banyak nama orang Indonesia yang terdiri lebih dari
satu atau dua kata, akan tetapi nama itu nama sebenarnya, bukan nama keluarga, maka untuk
nama orang Indonesia yang lebih dari satu atau dua kata, kata terakhir di jadikan kata tangkap
utama atau di anggap sebagai nama keluarga.
Penerapan standar identifikasi pasien di RS Keluarga Husada Batam mengacu pada
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit melalui pemberlakuan 6 (enam) Sasaran Keselamatan
Pasien Rumah Sakit, identifikasi pasien sesuai dengan data pasien sendiri. Idetifikasi yang benar
dapat meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien terjaga.
Tujuan identifikasi pasien antara lain untuk memastikan dan mengurangi tidak terjadinya
kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di Rumah sakit. Kesalahan ini dapat
berupa ; salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan
pemeriksaan diagnostik, serta terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan
terarah.
Dalam proses identifikasi pasien RS Keluarga Husada Batam menggunakan 2 (dua) sistem
identifikasi antara lain :
1. Identifikasi secara numerikal : adalah suatu cara pemberian nomor Rekam Medis kepada
pasien pada saat pasien tersebut melakukan registrasi/ melakukan pendaftaran/ admisi
sebagai bagian dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan.
Keuntungan:
a. Mempermudah pencarian dokumen Rekam Medis yang baru dan atau Dokumen
Rekam Medis yang telah disimpan di filing.
b. Mempermudah identifikasi pada saat pasien registrasi/ pendaftaran.
c. Menghindari terjadinya nomor ganda.
d. Memudahkan identifikasi kepemilikan berkas Rekam Medis pada suatu penyimpanan
apabila terjadi missfile atau salah simpan.
2. Sistem identifikasi pasien secara alfabetikal atau penamaan: adalah sistem identifikasi
kepada pasien dengan namauntuk membedakan antara pasien satu dengan yang lain dan
tanggal lahir pasien.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Proses identifikasi pasien ini berlaku untuk semua staf/ pegawai RS Keluarga Husada
Batam yang terkait dalam memberi layanan kepada pasien. Ketepatan mengidentifikasi pasien
dimulai pada saat kontak pertama dengan pasien (pendaftaran) sampai dengan pasien keluar
rumah sakit yang menjadi tanggungjawab semua staf/ pegawai RS Keluarga Husada Batam
Identifikasi pasien dengan pemasangan gelang identitas pasien mengembangkan dua pendekatan
yaitu untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan
dan untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.
Prosedur yang dikembangkan untuk identifikasi pasien menggunakan nama pasien dan
tanggal lahir pasien, khususnya ketika akan memberikan obat, produk darah, pengambilan darah
dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis atau pemberian pengobatan atau operasi/ tindakan
lain serta transfer/ menerima pasien.
Pemasangan gelang identifikasi pasien adalah proses kegiatan identifikasi pasien dengan
memasang Gelang Pengenal pada pergelangan tangan yang dominan (kanan)/ ekstremitas lainnya
dengan mencantumkan nama, tangal lahir dan nomor rekam medik pasien.
1. Manfaat pemasangan gelang identifikasi pasien ini adalah :
a. Memastikan identitas pasien sesuai dengan nama, tanggal lahir dan rekam medis
pasien.
b. Memastikan pasien menerima pelayanan kesehatan dengan benar prosedur dan benar
pasien.
c. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
2. Macam-Macam Gelang Identifikasi Pasien :
Gelang identifikasi pasien yang tersedia di RS Keluarga Husada Batam adalah sebagai
berikut:
a. Gelang berwarna Merah jambu/pink untuk pasien berjenis kelamin Perempuan.
b. Gelang berwarna biru untuk pasien berjenis kelamin laki-laki.
c. Gelang berwarna merah untuk pasien dengan alergi.
d. Gelang berwarna kuning untuk pasien dengan risiko jatuh.
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Rumah sakit wajib melakukan identifikasi semua pasien yang mendapatkan pelayanan
disemua unit untuk mencegah salah pasien, salah obat dan salah tindakan.
2. Identitas yang benar yang dimaksud meliputi dua indentifikasi yaitu nama lengkap/dan
tanggal lahir, apabila pasien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir, pasien/keluarga dapat
menyebutkan alamat rumah dan petugas mencocokkan dengan rekam medis pasien.
3. Saat pasien mendaftar untuk pemeriksaan di rumah sakit, petugas pendaftaran menanyakan
nama lengkappasien dan mencocokkan dengan identitas diri berupa
KTP/SIM/Passport/kartu Pendaftaran rumah sakit/kartu identitas yang lain.
4. Pasien rawat inap identifikasi menggunakan gelang identitas pasien. Gelang identitas
pasien menggunakan tulisan yang jelas dibaca dan gelang tidak bisa dibuka setelah kancing
pengunci dipasang.
5. Gelang identitas pasien berisi tulisan : nama pasien yang dicetak lengkap, Tanggal lahir :
dua digital, Bulan lahir : dua digital, Tahun lahir : empat digital Nomor Rekam Medis
sesuai nomor RM pasien.
6. Gelang identitas bayi baru lahir berisi : nama ibu, tanggal lahir bayi, nomor rekam medis
bayi.
7. Gelang identitas pasien dipasang pada pergelangan tangan kanan/ektremitas lainnya atau
yang memungkinkan, untuk pasien bayi dipasang pada tangan/ektremitas lainnya.
8. Sebelum dilakukan pemasangan gelang, keterangan tentang nama lengkap dan tanggal lahir
dan nomor rekam medis pasien harus diperiksa.
9. Petugas memberitahukan kepada pasien dan keluarga bahwa demi sesuai dengan ketentuan
keselamatan pasien di RS Keluarga Husada Batam, akan dipasang gelang pengenal ini pada
pergelangan tangan. Setiap petugas bila akan melakukan tindakan dan prosedur akan
mengklarifikasi identitas dengan menanyakan nama dan tanggal lahir kemudian diverifikasi
dengan gelang identitas yang terpasang. Tujuannya untuk menghindari kesalahan pasien,
prosedur atau tindakan lainnya.
10. Jika pasien tidak memungkinkan untuk menjawab siapa namanya maka tanyakan kepada
penjaga/wali/keluarga terdekatnya untuk menverifikasi identitas pasien.
11. Untuk pasien rawat jalan yang akan di rawat inap gelang identitas dipasang di ruang rawat
inap yang terlebih dahulu dikonfirmasikan kebenaran identitiasnya kepada pasien/keluarga.
12. Pada kondisi darurat massal/bencana yang dapat mengancam jiwa pasien dan yang tidak
diketahui identitasnya, admisi yang bertanggung jawab atas pasien tersebut harus
mengambil langkah – langkah yang tepat untuk mengidentifikasi pasien menggunakan:
 a. Laki-laki : XY dan tanggal masuk sebagai tanggal lahir. Jika pasien lebih satu maka
dibelakang huruf “XY” ditambah dengan nomor urutan pasien 1,2, 3,...dan
seterusnya.
Contoh : XY 29 Mei 2016
b. Wanita : XX dan tanggal masuk sebagai tanggal lahir. Jika pasien lebih satu maka
dibelakang huruf “XX” ditambah dengan nomor urutan pasien 1,2, 3,...dan
seterusnya.
Contoh XX 29 Mei 2016
Setelah identitas pasien yang sebenarnya dapat diketahui, gelang identitas pasien segera
diganti.
13. Pasien yang dirawat atau dipindahkan dari satu unit ke unit lainnya harus secara benar
diidentifikasi dan telah menggunakan gelang identifikasi pasien sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang berlaku.
14. Pasien yang dirawat atau dipindahkan dari satu rumah sakit ke rumas sakit lainnya (rujuk)
harus secara benar diidentifikasi dan telah menggunakan gelang identifikasi pasien sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang berlaku.

Tata Laksana pemasangan dan pelepasan gelang identitas pasien

1. Gelang identitas pasien dipasangkan di pergelangan tangan/ekstremitas lainnya.
2. Perawat menjelaskan alasan pemasangan gelang dan memastikan bahwa gelang terpasang
dengan nyaman dan aman.
3. Pelepasan gelang identifikasi pasien hanya ketika proses pemulangan pasien telah selesai
atau kondisi tertentu yang mengharuskan gelang identitas dilepas misal operasi, gelang
tangan yg dilepas harus ditempelkan di rekam medis dan setelah prosedur selasai gelang
identitas harus dipasang kembali.
4. Ketika pasien dipindahkan dari satu unit ke unit lainnya, perawat yang menerima pasien
bertanggungjawab untuk menanyakan kembali identitas pasien dan mencocokan dengan
gelang identitas pasien.
5. Pasien yang dirawat atau dipindahkan dari satu rumah sakit ke rumas sakit lainnya (rujuk)
harus secara benar diidentifikasi dan telah menggunakan gelang identitas pasien sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang berlaku. Pelepasan Gelang identitas dilakukan oleh
perawat yang mengirim pasien setelah pasien diserahterimakan kepada pihak rumah sakit
yang dituju.

Tata Laksana menidentifikasi Pasien Rawat Jalan

1. Identifikasi pasien rawat jalan dan layanan penunjang dilakukan dengan
caradokter/perawat/petugas kesehatan lainnya memanggil nama pasien, setelah mendekat
pasien ditanya dengan dengan pertanyaan terbuka nama lengkap pasien, tanggal lahir.
2. Bagi pasien dengan nama dan tanggal lahir sama/lupa, maka lakukan identifikasi ketiga (3)
dengan menanyakan alamat pasien.
3. Apabila identitas pasien ke tiga juga sama maka/lupa, tanyakan identitas ke empat (4),
dengan menanyakan nama gadis ibu kandung.
4. Apabila nama identitas keempat (4) juga sama/lupa, maka tanyakan identitas kelima (5)
dengan menanyakan nomor telepon pasien.
5. Jika pasien rawat jalan tersebut akan dirujuk ke unit pelayanan kesehatan lainnya maka
pastikan identifikasi pasien sesuai prosedur dan tertulis lengkap dengan nama, tanggal lahir
pada surat rujukan.
6. Jika pasien rawat jalan itu tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri maka petugas harus
memverifikasi data diri pasien dari penjaga/wali/keluarga dekat pasien.

Tatalaksana Mengidentifikasi pasien Rawat Inap

1. Petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien sebelum memberikan obat,
sebelum pemberian darah dan produk darah, sebelum pengambilan sample darah dan
spesimen lain untuk uji klinis, sebelum melakukan pengobatan,tindakan invasive atau
prosedur lain, sebelum melakukan pemeriksaan penunjang dan pada waktu transfer pasien
ke unit layanan lain.
2. Identifikasi dilakukan secara aktif maupun pasif, yang dimaksud identifikasi aktif adalah
pasien dapat menyebutkan nama sendiri berikut tanggal dan bulan lahir, sedangkan
identifikasi pasif adalah pasien yang tidak mampu/dalam kondisi sulit untuk komunikasi,
misalnya pada pasien tidak sadar, pasien anak/bayi atau pasien yang sulit.
3. Identifikasi secara pasif dilakukan petugas dengan cara melakukan validasi nama pasien
melalui gelang identitas pada pasien rawat inap data rekam medis pasien pada pasien rawat
jalan.
4. Setelah pasien menyebutkan nama dan tanggal lahirnya, kemudian petugas verifikasi
dengan mencocokkan nama dan tanggal lahir pada :Gelang Identitas bagi pasien rawat
inap,data rekam medis pasien pasien rawat jalan, dan invoice bagi unit pelayanan yang
tidak memerlukan data rekam medis.
5. Bagi pasien dengan nama dan tanggal lahir sama/lupa, maka lakukan identifikasi ketiga (3)
dengan menanyakan alamat pasien.
6. Apabila identitas pasien ke tiga juga sama maka/lupa, tanyakan identitas ke empat (4),
dengan menanyakan nama gadis ibu kandung.
7. Apabila nama identitas keempat (4) juga sama/lupa, maka tanyakan identitas kelima (5)
dengan menanyakan nomor telepon pasien.
8. Bagi Semua permintaan pelayanan, formulir permintaan yang dikirimkan ke unit pelayanan
lain harus dipasang stiker identitas pasien.
Tata Laksana mengidentifikasi Pasien Pemeriksaan Laboratorium dan Rontgen
1. Identifikasi pasien yang akan melakukan pemeriksaan Laboratorium dan rontgen dilakukan
dengan cara petugas laboratorium/radiologi memanggil nama pasien, setelah mendekat
pasien ditanya dengan dengan pertanyaan terbuka nama lengkap pasien, tanggal lahir sesuai
dengan formulir pemeriksaan laboratorium/radiologi.
2. Bagi pasien dengan nama dan tanggal lahir sama/lupa, maka lakukan identifikasi ketiga (3)
dengan menanyakan alamat pasien.
3. Apabila identitas pasien ke tiga juga sama maka/lupa, tanyakan identitas ke empat (4),
dengan menanyakan nama gadis ibu kandung.
4. Apabila nama identitas keempat (4) juga sama/lupa, maka tanyakan identitas kelima (5)
dengan menanyakan nomor telepon pasien.
5. Jika pasien tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri maka petugas harus memverifikasi
data diri pasien dari penjaga/wali/keluarga dekat pasien.
 BAB IV
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
 BAB V
DOKUMENTASI