PENGISIAN FORMULIR RL 1

NO. REVISI HALAMAN

NO. DOKUMEN

RUMAH SAKIT
02 1/2
Hj BUNDA HALIMAH

Ditetapkan

Direktur RS. Hj Bunda Halimah Batam

STANDAR TANGGAL TERBIT
PROSEDUR
OPERASIONAL
(Dr. dr. Ibrahim, S.H, M.Sc, M. Kn, M.Pd.
Ked, Sp. KKLP., FISQua)
PENGERTIAN Formulir RL 1 adalah formulir standar yang berisikan data
kegiatan pelayanan rumah sakit yang dilaporkan setahun sekali.
TUJUAN Melaporkan data dasar Departemen Kesehatan, ke Departemen
Kesehatan, Pemda Propinsi, Pemda Kabupaten/Kotamadya, dan
Arsip Rumah Sakit.
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah sakit Hj Bunda Halimah Nomor
tentang Kebijakan Pelayanan Unit Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan
PROSEDUR 1. Siapkan data dan formulir yang akan diisi. Data yang perlu di
kumpulkan antara lain :
- data dasar rumah sakit ( form RL 1.1 )
- data indikator pelayanan rumah sakit ( form RL 1.2 )
- data fasilitas tempat tidur rawat inap ( form RL 1.3 )
2. Input data RS Hj Bunda Halimah pada formulir RL 1 sesuai
tabel yang telah dikeluarkan DEPKES.
3. Periksa kembali isi formulir RL 1
4. Cetak Formulir RL 1 yang telah diisi.
5. Ajukan ke Direktur RS Hj Bunda Halimah untuk mendapatkan
persetujuan.
6. Edit isi formulir RL 1 bila ada perubahan.
7. Cetak ulang formulir RL 1 yang telah disetujui oleh direktur
RS Hj Bunda Halimah.
8. Ajukan kembali formulir RL 1 untuk memperoleh tanda tangan
 PENGISIAN FORMULIR RL 1

NO. REVISI HALAMAN

NO. DOKUMEN

RUMAH SAKIT
02 2/2
Hj BUNDA HALIMAH

direktur RS Hj Bunda Halimah.

9. Foto copy laporan untuk arsip.
10. Kirimkan formulir RL 1 ke Bagian Pelayanan Medis Dinas
Kesehatan Propinsi dan Dinas Kesehatan Kota Batam.
1. Instalasi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
2. Case Manager

UNIT TERKAIT