RS.

MEDIKA GRIA
Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri
( Sunter Paradise ) Jakarta Utara.
Telp. 6400261, 6459877 Fax.6400778

Standar Operasional Prosedur No. Dokumen : SOP – RM Statistik – 001

Tanggal Tanggal Berlaku : Nama Bagian :
Dibuat :
Unit Rekam Medis
Judul : No. Revisi : Hal : 1 Dari : 1
Pengisian Formulir RL.1
Dibuat oleh : Ditetapkan oleh :

Faradila Indrawati Dr. H Endi M. Moegni, SpOG

Kaur Rekam Medis Direktur Rumah Sakit Medika Gria
√ Dokumen Baru Perubahan Besar Perubahan Kecil Tidak Ada
Perubahan Pembatalan

Pengertian Formulir RL1 merupakan formulir rekapitulasi yang mencakup

berbagai kegiatan rumah sakit seperti rawat inap, rawat jalan,
pelayanan unit gawat darurat, kegiatan bedah dan non bedah,
pelayanan kesehatan gigi, kegiatan radiologi, pengujian
kesehatan, rujukan, rehabilitasi medik, latihan kerja, keluarga
berencana, imunisasi, pelayanan kesehatan jiwa, kegiatan
pembedahan mata, kegiatan napza dan sebagainya, dengan
periode 3 bulan sekali dilaporkan ke Dirjend Yanmed Dinkes
Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.

Tujuan Melaporkan data kegiatan Rumah Sakit ke Departemen

Kesehatan

Kebijakan : 1. UU No.23 Tahun 1992 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara

Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor
3495)
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
159b/Menkes/Per/II/1998 tentang Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1277/Menkes/SK/XI/1992 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Departemen Kesehatan.

Perlengkapa : 1. Buku panduan pengisian dari Departemen Kesehatan

n 2. Komputer
3. Printer

Prosedur : 1. Siapkan data dan formulir yang akan diisi

2. Input data Rumah Sakit Medika Gria pada formulir RL1 yang
sudah ada di komputer sesuai tabel yang telah dikeluarkan
DEPKES.
3. Periksa kembali isi formulir RL1
4. Cetak Formulir RL1 yang telah diisi.
5. Ajukan ke Direktur untuk mendapatkan persetujuan.
6. Edit isi formulir RL1 bila ada perubahan
7. Cetak ulang formulir RL1 yang telah disetujui oleh direktur.
8. Ajukan kembali formulir RL1 untuk memperoleh tanda tangan
direktur.
9. Foto copy laporan untuk arsip.
 RS. MEDIKA GRIA
Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri
( Sunter Paradise ) Jakarta Utara.
Telp. 6400261, 6459877 Fax.6400778

Standar Operasional Prosedur No. Dokumen : SOP – RM Statistik – 001

Tanggal Tanggal Berlaku : Nama Bagian :
Dibuat :
Unit Rekam Medis
Judul : No. Revisi : Hal : 1 Dari : 1
Pengisian Formulir RL.1
Dibuat oleh : Ditetapkan oleh :

Faradila Indrawati Dr. H Endi M. Moegni, SpOG

Kaur Rekam Medis Direktur Rumah Sakit Medika Gria
√ Dokumen Baru Perubahan Besar Perubahan Kecil Tidak Ada
Perubahan Pembatalan

10.Kirimkan formulir RL1 ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan

Kota Madya Departemen Kesehatan..

Unit Terkait : 1. Rekam Medis

2. Direktur Rumah Sakit Medika Gria.