PENGISIAN FORMULIR RL 1

No. Dokumen : No. Revisi Halaman

1 of 2
RS. GLOBAL MEDIKA
Tanggal terbit : Ditetapkan,
01 September 2006 Direktur RSGM
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

Pengertian Formulir RL1 merupakan formulir rekapitulasi yang mencakup berbagai

kegiatan rumah sakit seperti rawat inap, rawat jalan, pelayanan unit gawat
darurat, kegiatan bedah dan non bedah, pelayanan kesehatan gigi, kegiatan
radiologi, pengujian kesehatan, rujukan, rehabilitasi medik, latihan kerja,
keluarga berencana, imunisasi, pelayanan kesehatan jiwa, kegiatan
pembedahan mata, kegiatan napza dan sebagainya, dengan priode 3 bulan
sekali dilaporkan ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya
Departemen Kesehatan.
Tujuan Melaporkan data kegiatan Rumah Sakit ke Departemen Kesehatan
Kebijakan : 1. UU No.23 Tahun 1992 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Tahun
1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495)
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 159b/Menkes/Per/II/1998
tentang Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1277/Menkes/ SK/XI/1992 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan.
Perlengkapan : 1. Buku panduan pengisian dari Departemen Kesehatan
2. Komputer dan Printer
3. ATK
Prosedur : 1. Siapkan data dan formulir yang akan diisi
2. Input data RSGM pada formulir RL1 sesuai table yang telah dikeluarkan
DEPKES.
3. Periksa kembali isi formulir RL1
4. Cetak Formulir RL1 yang telah diisi.
5. Ajukan ke Direktur RSGM untuk mendapatkan persetujuan.
6. Edit isi formulir RL1 bila ada perubahan

Disiapkan oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh

Nama : Iwan Haryawan
Jabatan : Koord. Rekam Medis QMR Manager JangMed

Tanda Tangan :
 PENGISIAN FORMULIR RL 1

No. Dokumen : No. Revisi Halaman

2 of 2
RS. GLOBAL MEDIKA
Tanggal terbit : Ditetapkan,
01 September 2006 Direktur RSGM
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

7. Cetak ulang formulir RL1 yang telah disetujui oleh direktur RSGM.
8. Ajukan kembali formulir RL1 untuk memperoleh tanda tangan direktur
RSGM.
9. Foto copy laporan untuk arsip.
10. Kirimkan formulir RL1 ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota
Madya Departemen Kesehatan..
Unit Terkait : 1. Rekam Medis
2. Direktur RSGM.

Disiapkan oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh

Nama : Iwan Haryawan
Jabatan : Koord. Rekam Medis QMR Manager JangMed

Tanda Tangan :