DISTRIBUSI DOKUMEN

LOGO STATUS NO.

NO. PEMEGANG DOKUMEN
SESUAIKAN DOKUMEN SALINAN

1 Wakil Manajemen Mutu MASTER -

2 Kepala Puskesmas Copy 1

3STANDAR OPERASIONAL
Rekam Medis PROSEDUR
Copy PENILAIAN
2

KELENGKAPAN dan KETEPATAN PENGISIAN REKAM

MEDIS
Nomor Dokumen:

PKM_DEF/SOP/RM/03/2019
Disahkan oleh: Diperiksa oleh: Dibuat oleh:

DAFTAR PERUBAHAN DOKUMEN

DIUBAH PENJELASAN
REVISI NO. DOKUMEN TANGGAL
dr.Rr Rismayanti OLEH
drg. Faizal Ardika Yustian PERUBAHAN
dr. Elisabet S W
NIP.19770217 201001 2 001 NIP.19920326 20902 1 002 NIP.19730601 200604 2 0 22
Petugas 21 Perub format sesuai
Isi Dokumen
1 ini sepenuhnya
SOP Penyimpanan merupakan
Rekammilik PUSKESMAS
Agustus DEF KABUPATEN
dengan ABC dan
perub ABC No.30
tidak boleh diperbanyak baik sebagian maupun seluruhnya kepada Pihak lain tanpa izin
Rekm Medis Medis
tertulis dari Kepala 2019
Puskesmas tahun 2017
DEF Kabupaten ABC

PEMERINTAH KABUPATEN ABC

PUSKESMAS DEF
Jl.Pemuda No. 98 DEF, Kec.DEF
 DISTRIBUSI DOKUMEN

STATUS NO.
NO. PEMEGANG DOKUMEN
DOKUMEN SALINAN

1 Wakil Manajemen Mutu MASTER -

2 Kepala Puskesmas Copy 1

3 Koordinator UKP Copy 2

DAFTAR PERUBAHAN DOKUMEN

DIUBAH PENJELASAN
REVISI NO. DOKUMEN TANGGAL
OLEH PERUBAHAN

Format
disesuaikan
Petugas dengan
21 Agustus
1 PKM_DEF/SOP/RM/03/2019 Rekam Peraturan
2019
Medis Bupati ABC
No.30 tahun
2017

NOMOR SOP : PKM_DEF/SOP/RM/03/2019

LOGO

SESUAIKAN
 TANGGAL
: 19 Agustus 2019
PEMBUATAN
TANGGAL REVISI :
TANGGAL EFEKTIF : 01 September 2021

DISAHKAN OLEH
PEMERINTAH dr.Rr Rismayanti
KABUPATEN ABC NIP.197702172010012001
PUSKESMAS DEF
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
NAMA SOP PENILAIAN KELENGKAPAN dan
KETEPATAN PENGISIAN REKAM MEDIS

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

1. Peraturan pemerintah Nomor 96 tahun 1. Petugas rekam medis, dengan
2012 tentang pelaksanaan Undang- kualifasi pendidikan minimal D3
Undang Nomor 25 Tahun 2009 Kesehatan Gigi
tentang pelayanan public 2. Memiliki STR
2. PERMENKES RI Nomor 46 tahun 3. Sabar
2015, tentang akreditasi fasilitaas 4. Teliti
kesehatan tingkat pertama 5. Tanggung jawab
3. PERMENKES Nomor 43 tahun 2019
tentang pusat kesehatan masyarakat
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor 24 Tahun 2022
5. SK kepala puskesmas DEF
Nomor :449.1/293/I/2021 tentang
penyelenggaraan rekam medis
KETERKAITAN PERALATAN/PERLENGKAPAN
1. R. Pendaftaran 1. Lembar Checklist
2. Tim mutu UKP Puskesmas 2. ATK
3. Tim Mutu Puskesmas 3. Dokumen Rekam Medis
4. Kepala Puskesmas
5. Rawat jalan Rawat
6. Rawat Inap
7. IGD

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

1.Semua Rekam Medis harus dibuat 1.ATK
secara lengkap, tertulis dan jelas 2.Lembar Checklis
2.Kegiatan yang tidak sesuai dengan 3.Dokumen Rekam Medis
prosedur akan berpengaruh pada
pelayanan
1. TUJUAN
Prosedur ini bertujuan untuk menjaga agar riwayat penyakit pasien terjaga
kerahasiaannya dan hanya diketahui oleh pihak-pihak yang berkepentingan.
2. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Prosedur ini meliputi: semua dokumen Rekam Medis di Puskesmas
DEF
3. DEFINISI
a. Menilai kelengkapan rekam medis adalah prosedur yang digunakan untuk
menilai kelengkapan rekam medis agar pelayanan dapat berjalan sesuai
prosedur.
b. Menilai kelengkapan rekam medis digunakan untuk menilai mutu kinerja
pelayanan dari pasien datang sampai pasien pulang.
c. Penilaian kelengkapan rekam medis dilihat dari adanya isi dokumen rekam
medis berupa subjektif, obyektif, assesment/pengkajian, planing/perencanaan
(SOAP).
d. Subjektif berisi data sosial pasien berupa nama, nama kepala keluarga, keluhan
utama dan riwayat penyakit.
e. Objektif berupa penulisan ringkasan masalah kesehatan pasien.
f. Asessment / pengkajian berupa penentuan diagnosa utama.
g.Planning / perencanaan berupa terapi pengobatan, tindakan, konsultasi dan
edukasi yang diberikan
 4. PROSEDUR
PELAKSANA MUTU BAKU
NO. KEGIATAN Rekam Pasien Waktu Output KET
Medis Kelengkapan
Medis
Petugas rekam medis sebagai
pelaksana analisis kelengkapan
Petugas Rekam 0.5 Menit
1 dokumen rekam medis. Medis

Petugas rekam medis menerima

dokumen rekam medis dari unit Dokumen
Dokumen Rekam 0.5 menit
2 pelayanan. Rekam
Medis
Medis

3 Petugas rekam medis meneliti Dokumen Rekam Dokumen

Medis dan Rekam
kelengkapan dokumen rekam
Lembar Checklist Medis dan
medis berupa identitas pasien Lembar
Checklist
yang terdiri dari nomor rekam
medis, nama, nama kepala
3 menit
keluarga, alamat dan tanggal
lahir.
 Petugas rekam medis juga
meneliti kelengkapan dari data
hasil pemeriksaan meliputi
subjektif (S) yang merupakan
kajian awal pemeriksaan,
obyektif (O) yang berupa
Dokumen
ringkasan masalah kesehatan Dokumen Rekam 1 menit Rekam
pasien, asessment (A) yang Medis, Medis,
4.
Lembar Checklist Lembar
berisi diagnosa utama, planing dan ATK Checklist
(P) atau perencanaan yang dan ATK

berisi terapi pengobatan dan

tindakan serta KIE yang
merupakan edukasi yang
diberikan dokter kepada
pasiennya.
Petugas rekam medis juga
meneliti kelengkapan berupa Dokumen
0.5 menit Rekam
Dokumen Rekam
tanda tangan dan nama terang Medis,
Medis,
5. Lembar
dokter maupun paramedis yang Lembar Checklist
dan ATK Checklist
menangani.
dan ATK
 Petugas mencatat hasil
penelitian kelengkapan kedalam Dokumen
2 menit Rekam
Dokumen Rekam
tabel ceklist penilaian Medis, Medis,
6 Lembar Checklist Lembar
kelengkapan rekam medis dan
dan ATK Checklist
dihitung persentase
dan ATK
kelengkapan setiap harinya.
Petugas rekam medis
2 menit Lembar
memonitor persentase
Lembar Checklist Checklist
7
kelengkapan rekam medis dan dan ATK dan dan
ATK
setiap bulannya.
Petugas rekam medis
menganalisa hasil persentase
kelengkapan guna mengetahui 2 menit Lembar
Lembar Checklist
8 Checklist
penyebab ketidaklengkapan dan ATK
dan ATK
dokumen rekam medis yang
ada.
Petugas rekam medis
menyusun rencana tindak lanjut
dan tindak lanjut untuk 1 menit
9 ATK ATK
mengurangi ketidaklengkapan
rekam medis.
 Petugas rekam medis
1 menit Lembar
melaporkan hasil penilaian Lembar laporan
10 laporan dan
dan ATK
kelengkapan ke tim PMKP. ATK