LOGO

SESUAIKAN

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PENGISIAN REKAM MEDIS
Nomor Dokumen:

PKM_DEF/SOP/RM/01/2023

Disahkan oleh: Diperiksa oleh: Dibuat oleh:

dr.Rr Rismayanti drg. FaizalArdikaYustian dr.Elisabeth S W

NIP.19770217201001 2001 NIP.19920326 201902 1 002 NIP. 19730601 200604 2 0 22

Isi Dokumen ini sepenuhnya merupakan milik PUSKESMAS DEF KABUPATEN ABC
dan tidak boleh diperbanyak baik sebagian maupun seluruhnya kepada Pihak lain tanpa
izin tertulis dari Kepala Puskesmas DEF Kabupaten ABC

PEMERINTAH KABUPATEN ABC

PUSKESMAS DEF
Jl.Pemuda No. 98 DEF, Kec.DEF
 DISTRIBUSI DOKUMEN
STATUS NO.
NO. PEMEGANG DOKUMEN
DOKUMEN SALINAN

1 Kepala Tata Usaha MASTER -

2 Ketua Mutu Copy 1

3 Koordinator UKP Copy 2

DAFTAR PERUBAHAN DOKUMEN

DIUBAH PENJELASAN
REVISI NO. DOKUMEN TANGGAL
OLEH PERUBAHAN

Format
disesuaikan
Petugas dengan
1 PKM_DEF/SOP/RM/01/2019 Rekam Peraturan
Medis Bupati ABC
No.30 tahun
2017
 NOMOR SOP : PKM_DEF/SOP/RM/05/2019
TANGGAL
LOGO
: 19 Agustus 2019
PEMBUATAN
TANGGAL REVISI :
SESUAIKAN
TANGGAL EFEKTIF : 01 September 2021

PEMERINTAH DISAHKAN OLEH

KABUPATEN ABC dr.Rr Rismayanti
PUSKESMAS DEF NIP.197702172010012001

STANDAR OPERASIONAL
NAMA SOP PROSEDUR AKSES TERHADAP
REKAM MEDIS

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

1. Peraturan pemerintah Nomor 96 tahun 1. Petugas rekam medis, dengan
2012 tentang pelaksanaan Undang- kualifasi pendidikan minimal D3
Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Kesehatan Rekaam Medis
pelayanan public
2. Memiliki STR
2. PERMENKES RI Nomor 46 tahun 2015,
tentang akreditasi fasilitaas kesehatan 3. Sabar
tingkat pertama 4. Teliti
3. PERMENKES Nomor 43 tahun 2019 5. Tanggung jawab
tentang pusat kesehatan masyarakat
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
24 Tahun 2022
5. SK kepala puskesmas DEF
Nomor :449.1/293/I/2021 tentang
penyelenggaraan rekam medis
KETERKAITAN PERALATAN/PERLENGKAPAN
1. Ruang Pendaftaran 1. Formulir rekam medis
2. Ruang Pemeriksaan Umum 2. ATK
3. Ruang Pemeriksaan Gigi
4. Ruang KIA
5. Ruang IGD
6. Ruang Rawat Inap

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

1. Kegiatan yang tidak sesuai dengan 1. Lembar Laporan
prosedur akan berpengaruh pada 2. Ceklis kelengkapan
pelayanan
2. Pengisian SOAP atau formulir yang
tidak lengkap akan berakibat rekam
medis menjadi tidak valid bila
diperlukan
1. TUJUAN
Prosedur ini bertujuan sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam kegiatan
pengisian rekam medis.
2. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Prosedur ini meliputi: semua dokumen Rekam Medis di Puskesmas
DEF
3. DEFINISI
a. Pengisian Rekam Medis memuat identitas pasien, tanggal, waktu, tindakan, hasil
anamnesa, keluhan riwayat penyakit, hasil pemeriksaaan fisik, diagnosis,
pengobatan atau tindakan.
b. Petugas melaksanakan pengisian rekam medis sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya.
c. Rekam medis pasien Puskesmas DEF disimpan dalam bentuk personal folder.
 4. PROSEDUR
PELAKSANA MUTU BAKU
NO. KEGIATAN KET
Rekam Medis Medis Pasien Kelengkapan Waktu Output
Petugas menyiapkan formulir untuk
rawat jalan sesuai dengan formuir Berkas Rekam Berkas
1 0.5 Menit
yang di butuhkan Medis Rekam Medis

Petugas menuliskan tanggal dan Berkas Rekam 0.5 menit Berkas

2
waktu di formulir rekam medis Medis Rekam Medis

Petugas pelayanan mengisi formulir Berkas rekam Berkas

3 rekam medis sesuai anamnesa atau
medis 3 menit rekam medis
SOAP lengkap

Dokter mengisi diagnosa dan resep Berkas Rekam Berkas

4.
Medis Rekam Medis
2 menit

Ceklis
Petugas rekam medis memeriksa Ceklis Kelengkapan
kelengkapan isi rekam medis di Kelengkapan 2 menit Rekam
5. Medis,
pelayanan Rekam Medis,
kunjungan Pasien kunjungan
Pasien