No Dokumen 440/292-SOP/
PKM-LSR/
1/2017
SOP
No Revisi
Tanggal Terbit 11 Januari 2017
Halaman 1/2
Pemerintah UPT
Kabupaten PUSKESMAS
Cirebon DTP LOSARI
Hermanto, SKM., MM.
NIP.19690605 199503 1002
Mendokumenta
sikan
Maporkan
Dinas
Kesehatan
Evaluasi
kegiatan
Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
PELAYANAN VCT
No Dokumen 440/292-SOP/
PKM-LSR/
DAFTAR 1/2017
TILIK No Revisi
Tanggal Terbit 11 Januari 2017
Halaman 1/1
Umur :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas melakukan koordinasi lintas
prorgam dan lintas sektor
2 Apakah petugas menentukan jadwal dan tempat
3 Apakah petugas melakukan Konseling Pree Test
4 Apakah petugas mengambil sample darah sesuia
dengan SOP
5 Apakah petugas melakukan konseling Post Test
6 Apakah petugas puskesmas melakukan
pencatatatn dan pendokumentasian
7 Apakah petugas puskesmas melporkan kegiatan ke
Dinas Kesehatan
8 Apakah petugas puskesmas melakukan evaluasi
kegitan VCT