SURAT PERNYATAAN

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini:

Nama :

Usia :

Hubungan Dengan Pasien :

Nama Pasien :

Dengan Ini Menyatakan Setuju Dengan Persyaratan Rujukan yaitu :

1. Semua pasien yang diterima di IGD M. Djamil akan diassessment ulang, jika ada indikasi rawat
akan di rawat di ruangan sesuai kebutuhan pasien. Apabila pasien mebutuhkan hcu/ intensif dan
bila ruangan hcu/intensif kami sedang penuh, maka pasien akan di rawat di ruangan bangsal
biasa atau pasien / keluarganya bersedia menunggu di igd atau dititip ruangan bangsal lain
dengan fasilitas terbatas dan dengan risiko perburukan sampai kematian
2. Jika ada gejala terinfeksi covid, pasien akan di swab antigen di igd dan di konsulkan ke tim
covid
3. Jika hasil antigen negatif dan tidak ada gejala/tanda yang mengarah covid19, pasien dirawat di
zona hijau/greenzone.
4. Jika hasil antigen positif, dirawat di isolasi zona merah/redzone. Tidak bisa ditunggui keluarga.

Lubuk Basung, 13 mei 2023

Saksi I Saksi II Yang Menyatakan,

( ) ( ) ( )