No KWITANSI No.

Pada SPJ
Rek. 1.02.01.2.10.01.15.5.1.02.
99.99.9999
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran BLUD RSUD Lubuk Basung

Uang Sejumlah Rp. 1,716,000 Satu Juta Tujuh Ratus Enam Belas Ribu Rupiah

Sebab dari :
Pembayaran Biaya Tagihan TLD Periode Nov 20 s/d Jan 21 dan Feb s/d April 21 yang dilaksanakan oleh
CV. Khaselara yang dibebankan kepada biaya kegiatan Sertifikasi dan Kalibrasi Alat BLUD RSUD Lubuk Basung
Tahun Anggaran 2021 dengan rincian pajak sebagai berikut
B.Tagihan = 1,560,000
PPn 10% = 156,000 ( Faktur Terlampir )
PPh psl 23 = 31,200
Rekening = : 03.02.006 - Biaya Sertifikasi/ Kalibrasi Alat

Lubuk Basung, Juni 2021

Diterima tgl Setuju dibayar

Dibayar Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
Dibukukan tgl

No Folio Buku Kas

Dr. Syahrizal Antoni.SY, MPH Nama Terang :
Barang-barang yang dibeli telah diterma dalam Nip. 19701104 200012 1 001 Alamat
keadaan baik dan telah dibukukan sebagai barang Diketahui
inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock. Bendahara Pengeluaran PPTK
No tgl,
Oleh :
CHINDRA MARTINA, A.Md Dora Deryaty, S.ST
Nip. 19850322 201001 2 025 Nip. 19820123 200501 2 007

No KWITANSI No. Pada SPJ

Rek. 1.02.01.2.10.01.15.5.1.02.
99.99.9999
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran BLUD RSUD Lubuk Basung

Uang Sejumlah Rp. 6,600,000 Enam Juta Enam Ratus Ribu Rupiah

Sebab dari :
Pembayaran Biaya Pembelian TLD Badge BARC sebanyak 12 Buah Bulan Oktober 2021 yang dilaksanakan oleh
CV. Khaselara yang dibebankan kepada biaya kegiatan Sertifikasi dan Kalibrasi Alat BLUD RSUD Lubuk Basung
Tahun Anggaran 2021 dengan rincian pajak sebagai berikut
B.Tagihan = 6,000,000
PPn 10% = 600,000 ( Faktur Terlampir )
PPh psl 23 = 120,000
Rekening = : 03.02.006 - Biaya Sertifikasi/ Kalibrasi Alat

Lubuk Basung, November 2021

Diterima tgl Setuju dibayar

Dibayar Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
Dibukukan tgl

No Folio Buku Kas

Dr. Syahrizal Antoni.SY, MPH Nama Terang :
Barang-barang yang dibeli telah diterma dalam Nip. 19701104 200012 1 001 Alamat
keadaan baik dan telah dibukukan sebagai barang Diketahui
inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock. Bendahara Pengeluaran PPTK
No tgl,
Oleh :
CHINDRA MARTINA, A.Md Dora Deryaty, S.ST
Nip. 19850322 201001 2 025 Nip. 19820123 200501 2 007
No KWITANSI No. Pada SPJ
Rek. 1.02.01.2.10.01.15.5.1.02.
99.99.9999
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran BLUD RSUD Lubuk Basung

Uang Sejumlah Rp. 1,716,000 Satu Juta Tujuh Ratus Enam Belas Ribu Rupiah

Sebab dari :
Pembayaran Biaya Tagihan TLD Periode Mei s/d Juli 21 dan Agustus s/d Oktober 21 yang dilaksanakan oleh
CV. Khaselara yang dibebankan kepada biaya kegiatan Sertifikasi dan Kalibrasi Alat BLUD RSUD Lubuk Basung
Tahun Anggaran 2021 dengan rincian pajak sebagai berikut
B.Tagihan = 1,560,000
PPn 10% = 156,000 ( Faktur Terlampir )
PPh psl 23 = 31,200
Rekening = : 03.02.006 - Biaya Sertifikasi/ Kalibrasi Alat

Lubuk Basung, Desember 2021

Diterima tgl Setuju dibayar

Dibayar Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
Dibukukan tgl

No Folio Buku Kas

Dr. Syahrizal Antoni.SY, MPH Nama Terang :
Barang-barang yang dibeli telah diterma dalam Nip. 19701104 200012 1 001 Alamat
keadaan baik dan telah dibukukan sebagai barang Diketahui
inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock. Bendahara Pengeluaran PPTK
No tgl,
Oleh :
CHINDRA MARTINA, A.Md Dora Deryaty, S.ST
Nip. 19850322 201001 2 025 Nip. 19820123 200501 2 007

No KWITANSI No. Pada SPJ

Rek. 1.02.01.2.10.01.15.5.1.02.
99.99.9999
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran BLUD RSUD Lubuk Basung

Uang Sejumlah Rp. 2,000,000 Dua Juta Rupiah

Sebab dari :
Pembayaran Biaya Pembelian TLD Badge BARC sebanyak 4 Buah Bulan Desember 2021 yang dilaksanakan oleh
CV. Khaselara yang dibebankan kepada biaya kegiatan Sertifikasi dan Kalibrasi Alat BLUD RSUD Lubuk Basung
Tahun Anggaran 2021 dengan rincian pajak sebagai berikut
B.Tagihan = 2,000,000
PPh psl 23 = 40,000
Rekening = : 03.02.006 - Biaya Sertifikasi/ Kalibrasi Alat

Lubuk Basung, Desember 2021

Diterima tgl Setuju dibayar

Dibayar Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
Dibukukan tgl

No Folio Buku Kas

dr. M. Riko Krisman, Sp. An Nama Terang :
Barang-barang yang dibeli telah diterma dalam Nip. 19800115 200901 1 005 Alamat
keadaan baik dan telah dibukukan sebagai barang Diketahui
inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock. Bendahara Pengeluaran PPTK
No tgl,
Oleh :
CHINDRA MARTINA, A.Md Junaidi, SKM. MKM
Nip. 19850322 201001 2 025 Nip. 19760611 199903 1 008