PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK BASUNG

Jl. Soekarno - Hatta Padang Baru Lubuk Basung
Telp. (0752) 76017 Ext 100 HP.082391202063 Fax.(0752) 66485
Email rsudlubas@gmail.com website rsud.agamkab.go.id

Kepada :
Nomor: /Pnjg/RSUD/X/2019 Yth. Kepala PTKMR-BATAN
Perihal : Penambahan TLD Jl. Lebak Bulus Raya No. 49 Pasar
Jum’at
di
Jakarta Selatan

DenganHormat,
Bersama ini kami sampaikan keinginan kami untuk melakukan pendaftaranPenambahan
TLD kami dengan perincian sebagai berikut:

- Perusahaan : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK BASUNG

- Alamat : Jl. Soekarno Hatta Padang Baru Lubuk Basung Kab. Agam
- Jumlah : 12 Buah
- Masa Pemakaian : 4 Periode
- Periode Pemakaian : November 2019 s/d Oktober 2020

dengan diatas namakan personil kami sebagai berikut:

No Nama Pengguna Jabatan Nomor KTP

1. Dr. Hermansyah, SPOT Dr. Spesialis Bedah Tulang 1371022012670002
2. Yogi Rahman, Amd.Rad Radiografer 1306132101950001
3. Sasni Wirti Putri, Amd. Rad Radiografer 1305044712940001
4. Puja Tri Wahyuni, Amd. Rad Radiografer 1377015304970002
5. Shinta Farma Amd. Rad Radiografer 1306035505970001
6. Kontrol -
Total

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan kerjasama yang
baik kami mengucapkan terimakasih.

Lubuk Basung, 11 Oktober 2019

An. Direktur
Kabid Penunjang

Junaidi, SKM
NIP. 19760611 199903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK BASUNG
Jl. Soekarno - Hatta Padang Baru Lubuk Basung
Telp. (0752) 76017 Ext 100 HP.082391202063 Fax.(0752) 66485
Email rsudlubas@gmail.com website rsud.agamkab.go.id

Kepada :
Nomor : /Pnjg/RSUD/VII/2021 Yth. Kepala PTKMR-BATAN
Perihal : Penambahan TLD Jl. Lebak Bulus Raya No. 49 Pasar
Jum’at
di
Jakarta Selatan

DenganHormat,
Bersama ini kami sampaikan keinginan kami untuk melakukan pendaftaranPenamb
ahan TLD kami dengan perincian sebagai berikut:

- Perusahaan : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK BASUNG

- Alamat : Jl. Soekarno Hatta Padang Baru Lubuk Basung Kab. Agam
- Jumlah : 12 Buah
- Masa Pemakaian : 4 Periode
- Periode Pemakaian : Agustus s/d Juli 2021

dengan diatas namakan personil kami sebagai berikut:

No Nama Pengguna Jabatan Nomor KTP

1. Dr. Yulia Riza, Sp.Rad Dr. Spesialis Radiologi 1375036007780003
2. Dr. Rommy Zunera, Sp.Rad Dr. Spesialis Radiologi 1572016305810003
3. Rizqon Agung Prasetyo, AMTR Radiografer 3313101608830001
R
4. Whendy Afif, Amd. Rad Radiografer 1306021106810006
5. Japri, Amd. Rad Radiografer 1306132201920001
6. H. Syufriadi, SH Petugas Administrasi 1306020212650001
Radiologi
Total 6 orang

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan
kerjasama yang baik kami mengucapkan terimakasih.

Lubuk Basung, 7 Juli 2021

Direktur

Dr. Syahrizal Antoni.SY, MPH

NIP. 19701104 200012 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK BASUNG
Jl. Soekarno - Hatta Padang Baru Lubuk Basung
Telp. (0752) 76017 Ext 100 HP.082391202063 Fax.(0752) 66485
Email rsudlubas@gmail.com website rsud.agamkab.go.id

Kepada :
Nomor : /Pnjg/RSUD/XI/2021 Yth. Kepala PTKMR-BATAN
Perihal : Penambahan TLD Jl. Lebak Bulus Raya No. 49 Pasar
Jum’at
di
Jakarta Selatan

DenganHormat,
Bersama ini kami sampaikan keinginan kami untuk melakukan pendaftaranPenamb
ahan TLD kami dengan perincian sebagai berikut:

- Perusahaan : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK BASUNG

- Alamat : Jl. Soekarno Hatta Padang Baru Lubuk Basung Kab. Agam
- Jumlah : 4 Buah
- Masa Pemakaian : 4 Periode
- Periode Pemakaian : November s/d April 2021

dengan diatas namakan personil kami sebagai berikut:

No Nama Pengguna Jabatan Nomor KTP

1. Ranty Syahrully Utami, S.Tr. Kes Radiografer 1306026302990003
2. Gusti Randa Eka Putra, S.Si Fisikawan Medik 1302071308910002
Total 2 orang

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan
kerjasama yang baik kami mengucapkan terimakasih.

Lubuk Basung, November 2021

Direktur

Dr. Syahrizal Antoni.SY, MPH

NIP. 19701104 200012 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK BASUNG
Jl. Soekarno - Hatta Padang Baru Lubuk Basung
Telp. (0752) 76017 Ext 100 HP.082391202063 Fax.(0752) 66485
Email rsudlubas@gmail.com website rsud.agamkab.go.id

Kepada :
Nomor: /Pnjg/RSUD/XII/2021 Yth.
Perihal : Pemakaian TLD Pimpinan CV. KHASELARA
di
Tempat

DenganHormat,
Bersama ini kami kirimkan Pemakaian TLD Periode Agustus s/d Oktober 2021 dengan
nama personil kami sebagai berikut:

No Nama Pengguna Jabatan Ket

1. Dr. Hermansyah, SPOT Dr. Spesialis Bedah Tulang
2. Yogi Rahman, Amd.Rad Radiografer
3. Sasni Wirti Putri, Amd. Rad Radiografer
4. Puja Tri Wahyuni, Amd. Rad Radiografer
5. Shinta Farma Amd. Rad Radiografer
6. H. Syufriadi, SH Petugas Administrasi Radiologi
7. Kontrol -

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan kerjasama yang
baik kami mengucapkan terimakasih.

Lubuk Basung, 09 Desember 2021

Direktur

Dr. Syahrizal Antoni.SY, MPH

NIP. 19701104 200012 1 001

Kepada :
Nomor : /Pnjg/RSUD/V/2022 Yth. Kepala PTKMR-BATAN
Perihal : Penambahan TLD Jl. Lebak Bulus Raya No. 49 Pasar
Jum’at
di
Jakarta Selatan

DenganHormat,
Bersama ini kami sampaikan keinginan kami untuk melakukan pendaftaranPenamb
ahan TLD kami dengan perincian sebagai berikut:

- Perusahaan : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK BASUNG

- Alamat : Jl. Soekarno Hatta Padang Baru Lubuk Basung Kab. Agam
- Jumlah : 6 Buah
 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK BASUNG
Jl. Soekarno - Hatta Padang Baru Lubuk Basung
Telp. (0752) 76017 Ext 100 HP.082391202063 Fax.(0752) 66485
Email rsudlubas@gmail.com website rsud.agamkab.go.id

- Masa Pemakaian : 4 Periode

- Periode Pemakaian : November s/d April 2021

dengan diatas namakan personil kami sebagai berikut:

No Nama Pengguna Jabatan Nomor KTP

1. Ranty Syahrully Utami, S.Tr. Kes Radiografer 1306026302990003
2. Gusti Randa Eka Putra, S.Si Fisikawan Medik 1302071308910002
3.
4.
Total 2 orang

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan
kerjasama yang baik kami mengucapkan terimakasih.

Lubuk Basung, Mei 2022

Plt.Direktur

Muhammad Iswon, DCN. MPH

NIP. 19691104 199303 1 001

Kepada :
Nomor : /Pnjg/RSUD/VI/2022 Yth. Kepala PTKMR-BATAN
Perihal : Penambahan TLD Jl. Lebak Bulus Raya No. 49 Pasar
Jum’at
di
Jakarta Selatan

DenganHormat,
Bersama ini kami sampaikan keinginan kami untuk melakukan pendaftaranPenamb
ahan TLD kami dengan perincian sebagai berikut:

- Perusahaan : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK BASUNG

- Alamat : Jl. Soekarno Hatta Padang Baru Lubuk Basung Kab. Agam
- Jumlah : 6 Buah
- Masa Pemakaian : -
- Periode Pemakaian : Agustus 2022 s/d Januari 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK BASUNG
Jl. Soekarno - Hatta Padang Baru Lubuk Basung
Telp. (0752) 76017 Ext 100 HP.082391202063 Fax.(0752) 66485
Email rsudlubas@gmail.com website rsud.agamkab.go.id

dengan diatas namakan personil kami sebagai berikut:

No Nama Pengguna Jabatan Nomor KTP

1. Prayudha Delmi, Amd. Rad Radiografer Pelaksana 1501090102910006
2. Nisa Khaira Al Amin, A.Md.Kes Radiografer Pelaksana 1306147005990001
3. Rina Lorenza, Amd. Rad Radiografer Pelaksana 1371117004920007
Total 3 orang

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan
kerjasama yang baik kami mengucapkan terimakasih.

Lubuk Basung, Juni 2022

Plt.Direktur

Muhammad Iswon, DCN. MPH

NIP. 19691104 199303 1 001

Kepada :
Nomor: /Pnjg/RSUD/VI/2022 Yth. Pimpinan CV. Khaselara
Perihal : Pemakaian TLD di
Tempat

DenganHormat,
Bersama ini kami kirimkan Pemakaian TLD Periode Feb s/d April 2022 dengannama
personil kami sebagai berikut:

No Nama Pengguna Jabatan Ket

1. Dr. Hermansyah, SPOT Dr. Spesialis Bedah Tulang 1 bh TLD
2. Dr. Yulia Riza, Sp.Rad Dr. Spesialis Radiologi 1 bh TLD
3. Dr. Rommy Zunera, Sp.Rad Dr. Spesialis Radiologi 1 bh TLD
4. Yogi Rahman, Amd.Rad Radiografer 1 bh TLD
5. Sasni Wirti Putri, Amd. Rad Radiografer 1 bh TLD
6. Puja Tri Wahyuni, Amd. Rad Radiografer 1 bh TLD
7. Shintia Farma Amd. Rad Radiografer 1 bh TLD
8. Ulfi Rahmi Erman, A.Md.Rad Radiografer 1 bh TLD
9. Whendy Afif, Amd. Rad Radiografer 1 bh TLD
 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK BASUNG
Jl. Soekarno - Hatta Padang Baru Lubuk Basung
Telp. (0752) 76017 Ext 100 HP.082391202063 Fax.(0752) 66485
Email rsudlubas@gmail.com website rsud.agamkab.go.id

10. Japri, Amd. Rad Radiografer 1 bh TLD

11. Ranty Syahrully Utami,S.Tr. Kes Radiografer 1 bh TLD
12. Gusti Randa Eka Putra, S.Si Fisikawan Medik 1 bh TLD
13. H. Syufriadi, SH Petugas Administrasi Radiologi 1 bh TLD
14. Kontrol - 1 bh TLD
TOTAL 14 Buah TLD

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan kerjasama yang
baik kami mengucapkan terimakasih.

Lubuk Basung, 21 Juni 2022

Direktur

dr. M. Riko Krisman, Sp. An

NIP. 19800115 200901 1 005

Kepada :
Nomor: /Pnjg/RSUD/VI/2022 Yth. Pimpinan CV. Khaselara
Perihal : Pemakaian TLD di
Tempat

DenganHormat,
Bersama ini kami kirimkan Pemakaian TLD Periode Nov 2021 s/d Januari 2022
dengannama personil kami sebagai berikut:

No Nama Pengguna Jabatan Ket

1. Dr. Hermansyah, SPOT Dr. Spesialis Bedah Tulang 1 bh TLD
2. Dr. Yulia Riza, Sp.Rad Dr. Spesialis Radiologi 1 bh TLD
3. Dr. Rommy Zunera, Sp.Rad Dr. Spesialis Radiologi 1 bh TLD
4. Yogi Rahman, Amd.Rad Radiografer 1 bh TLD
5. Sasni Wirti Putri, Amd. Rad Radiografer 1 bh TLD
6. Puja Tri Wahyuni, Amd. Rad Radiografer 1 bh TLD
7. Shintia Farma Amd. Rad Radiografer 1 bh TLD
8. Ulfi Rahmi Erman, A.Md.Rad Radiografer 1 bh TLD
9. Whendy Afif, Amd. Rad Radiografer 1 bh TLD
10. Japri, Amd. Rad Radiografer 1 bh TLD
11. H. Syufriadi, SH Petugas Administrasi Radiologi 1 bh TLD
12. Kontrol - 1 bh TLD
 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK BASUNG
Jl. Soekarno - Hatta Padang Baru Lubuk Basung
Telp. (0752) 76017 Ext 100 HP.082391202063 Fax.(0752) 66485
Email rsudlubas@gmail.com website rsud.agamkab.go.id

TOTAL 12 Buah TLD

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan kerjasama yang
baik kami mengucapkan terimakasih.

Lubuk Basung, 28 Juni 2022

Direktur

dr. M. Riko Krisman, Sp. An

NIP. 19800115 200901 1 005

Kepada :
Nomor: /Pnjg/RSUD/VI/2022 Yth. Pimpinan CV. Khaselara
Perihal : Pemakaian TLD di
Tempat

DenganHormat,
Bersama ini kami kirimkan Pemakaian TLD Periode Nov 2021 s/d Desember 2022
dengannama personil kami sebagai berikut:

No Nama Pengguna Jabatan Ket

1. Ranty Syahrully Utami,S.Tr. Kes Radiografer 1 bh TLD
2. Gusti Randa Eka Putra, S.Si Fisikawan Medik 1 bh TLD
TOTAL 2 Buah TLD

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan kerjasama yang
baik kami mengucapkan terimakasih.

Lubuk Basung, 28 Juni 2022

Direktur

dr. M. Riko Krisman, Sp. An

NIP. 19800115 200901 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK BASUNG
Jl. Soekarno - Hatta Padang Baru Lubuk Basung
Telp. (0752) 76017 Ext 100 HP.082391202063 Fax.(0752) 66485
Email rsudlubas@gmail.com website rsud.agamkab.go.id

Kepada :
Nomor: /Pnjg/RSUD/IX/2022 Yth. Pimpinan CV. Khaselara
Perihal : Pemakaian TLD di
Tempat

DenganHormat,
Bersama ini kami kirimkan Pemakaian TLD Periode Mei s/d Juli 2022 dengan nama
personil kami sebagai berikut:

No Nama Pengguna Jabatan Ket

1. Dr. Hermansyah, SP.OT Dr. Spesialis Bedah Tulang 1 bh TLD
2. Dr. Yulia Riza, Sp.Rad Dr. Spesialis Radiologi 1 bh TLD
3. Dr. Rommy Zunera, Sp.Rad Dr. Spesialis Radiologi 1 bh TLD
4. Yogi Rahman, Amd.Rad Radiografer 1 bh TLD
5. Sasni Wirti Putri, Amd. Rad Radiografer 1 bh TLD
6. Puja Tri Wahyuni, Amd. Rad Radiografer 1 bh TLD
7. Shintia Farma Amd. Rad Radiografer 1 bh TLD
8. Ulfi Rahmi Erman, A.Md.Rad Radiografer 1 bh TLD
9. Whendy Afif, Amd. Rad Radiografer 1 bh TLD
10. Japri, Amd. Rad Radiografer 1 bh TLD
11. H. Syufriadi, SH Petugas Administrasi 1 bh TLD
Radiologi
12. Ranty Syahrully Utami,S.Tr. Kes Radiografer 1 bh TLD
13. Gusti Randa Eka Putra, S.Si Fisikawan Medik 1 bh TLD
14. Kontrol - 1 bh TLD
 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK BASUNG
Jl. Soekarno - Hatta Padang Baru Lubuk Basung
Telp. (0752) 76017 Ext 100 HP.082391202063 Fax.(0752) 66485
Email rsudlubas@gmail.com website rsud.agamkab.go.id

TOTAL 12 Buah TLD

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan kerjasama yang
baik kami mengucapkan terimakasih.

Lubuk Basung, 2 September 2022

Direktur

dr. M. Riko Krisman, Sp. An

NIP. 19800115 200901 1 005