PROSES PENGAJUAN KLAIM

ALAT BANTU DENGAR (ABD) PASIEN PESERTA BPJS

KESEHATAN

No Dokumen: No Revisi: Halaman:

STANDAR Tanggal Terbit: Ditetapkan oleh,

PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL
(SPO)
8 Desember 2021
dr. SYAHRIZAL ANTONI. SY, MPH
Nip. 19701104 200212 1 001
PENGERTIAN Tata cara legalisasi pelayanan untuk mendapatkan Alat Bantu Dengar
bagi pasien peserta BPJS Kesehatan

TUJUAN 1. Pasien mendapatkan subsidi biaya Alat Bantu Dengar dari

BPJS Kesehatan
2. Terpenuhinya syarat untuk mengajukan klaim Alat Bantu
Dengar ke BPJS Kesehatan
3. Petugas dan Pasien mengetahui prosedur dalam mencetak surat
legalisasi pelayanan Alat Bantu Dengar
KEBIJAKAN Keputusan Direktur RSUD Lubuk Basung Nomor :
PROSEDUR
1. Pasien yang telah menerima resep permintaan ABD dari dokter
melapor ke petugas di Poliklinik THT;
2. Petugas Poliklinik THT menyerahkan SEP pemeriksaan
Audiometri/timpanometri/Fitt ABD kepada pasien.
3. Petugas Poliklinik THT selanjutnya mengarahkan pasien ke
Rekam Medik (Loket 3/Loket 5) untuk mencetak surat legalisasi
pelayanan Alat Bantu Dengar (SEP ABD);
4. Petugas rekam medik mencatat data pasien pada
SIMRS/mencetak SEP ABD menggunakan nomor BPJS dan
nomor SEP pemeriksaan Audiometri/timpanometri/Fitt ABD
pasien serta memperhitungkan jangka waktu kelayakan
penerimaan Alat Bantu Dengar selama 5 tahun sekali;
5. Jika pasien telah mendapatkan Alat Bantu Dengar kurang dari
5(Lima) tahun, maka pasien tidak mendapatkan subsidi dari
BPJS Kesehatan sehingga SEP ABD tidak dapat dicetak;
6. Pasien mendapatkan SEP ABD menyerahkan kembali SEP
pemeriksaan Audiometri/timpanometri/Fitt ABD dan SEP ABD
ke Petugas di Poli THT;
7. Petugas Poli THT memeriksa kelengkapan berkas pasien dan
meneruskan ke Pihak Ketiga:
a. Resep ABD
b. SEP Pemeriksaaan Audiometri/timpanometri/Fitt ABD
c. SEP ABD
d. Hasil pemeriksaan Audiometri/timpanometri/Fitt ABD
8. Pihak Ketiga memberikan ABD kepada pasien setelah menerima
kelengkapan berkas point 7.a sampai dengan 7.d dari petugas
Poli THT.
9. Pihak Ketiga menyerahkan kelengkapan berkas kepada Bidang
Promlitbang berupa:
a. Resep Alat Bantu Dengar
b. SEP Pemeriksaaan Audiometri/timpanometri/Fitt ABD
 c. SEP Alat Bantu Dengar
d. Hasil pemeriksaan Audiometri/timpanometri/Fitt ABD
e. Tanda bukti penerimaan ABD memuat harga ABD
(Kwitansi ABD)
10. Bidang Promlitbang memasukkan data pasien ke aplikasi Lupis
melalui akun Alat Kesehatan di Apotek dan menyiapkan berkas
kelengkapan pengajuan klaim yang diterima dari Pihak Ketiga.
11. Bidang promlitbang menyerahkan Kelengkapan berkas
pengajuan klaim ABD yang asli ke Petugas Apotek untuk
membuat Formulir Pengajuan Klaim (FPK) ke BPJS Kesehatan
melalui user pelayanan Alat Kesehatan
12. Berdasarkan ketentuan dari BPJS Kesehatan pengajuan FPK
untuk masing-masing jenis pelayanan hanya boleh diklaimkan ke
BPJS Kesehatan satu kali dalam satu bulan untuk satu jenis
pelayanan.
13. Setelah BPJS Kesehatan membayarkan subsidi Alat Bantu
Dengar ke RSUD Lubuk Basung, Bidang Promlitbang
mengajukan Surat Pertanggung Jawaban ke Keuangan untuk
pembayaran subsidi Alat Bantu Dengar ke Pihak Ketiga

UNIT TERKAIT 1. Poliklinik THT

2. Rekam Medik
3. Bidang Pelayanan
4. Bidang Promlitbang
5. Petugas Apotek
6. Pihak Ketiga
DOKUMEN 1. Resep Alat Bantu Dengar
TERKAIT 2. SEP Pemeriksaaan Audiometri/timpanometri/Fitt ABD
3. SEP Alat Bantu Dengar
4. Hasil pemeriksaan Audiometri/timpanometri/Fitt ABD
5. Tanda bukti penerimaan ABD memuat harga ABD (Kwitansi ABD)