Surat Persetujuan Rujuk

Ke Rumah Sakit Umum UKI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor Telepon

Dengan ini menyatakan telah mendapat informasi dari Petugas Medis terhadap pasien:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Hubungan dengan pasien : Pasien/Istri/Suami/Anak/Ibu/Ayah/Lainnya:

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk :

1. Pernyataan bahwa bersedia dilakukan screening ulang dan penatalaksanaan
berikutnya sesuai hasil screening, jika hasil screening positif covid 19 maka pasien akan
diperlakukan dan dirawat sesuai protokol covid 19 di RSU UKI
2. Sesampainya pasien di RSU UKI akan dievaluasi ulang dan dirawat di IGD terlebih
dahulu, sampai tersedia ruang rawat inap sesuai kebutuhan pasien.
3. Jika pasien dewasa keluarga boleh menunggu selama perawatan sesuai dengan
tingkat ketergantungan pasien, dengan syarat keluarga sudah diswab antigen di RSU UKI.
4. Jika pasien masih di IGD dan pasien di haruskan rawat di ruang isolasi, pasien tidak
boleh di tunggu keluarga.
5. Jika pasien anak salah satu orang tua bersedia untuk menemani pasien di ruang
rawat dari pasien masuk sampai pasien pulang dan tidak boleh bergantian, orangtua wajib
membawa hasil swab antigen negative
6. Untuk pasien indikasi ruangan Intensif care, selama perawatan tidak boleh ditunggu.
7. Untuk pasien dengan indikasi di ruang ICU,HCU, PICU, NICU pasien bersedia untuk
dilakukan tindakan intubasi jika diperlukan.
8. Jika pasien transportable dan keluarga ACC dengan segala resiko yang mungkin bisa
terjadi saat perjalanan menuju RSU UKI dan saat pasien sampai di RSU UKI.
9. Bersedia mencantumkan nomor hp keluarga yang bisa dihubungi

Jakarta,…………………………
Yang Menyatakan Saksi Keluarga Saksi RS

Materai 10.000

( ) ( ) ( )