KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ALLAUDYA

NOMOR : ...../................./.../.........

TENTANG
KEBIJAKAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ALLAUDYA

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ALLAUDYA

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan pasien
di rumah sakit Ibu dan Anak Allaudya, pimpinan
Rumah Sakit dan petugas harus mengetahui tentang
persetujuan umum (General Consent);
b. bahwa pasien atau keluarga harus mengetahui dan
mengisi persetujuan umum (General Consent);
c. bahwa dengan itu, maka petugas rumah sakit
berkewajiban untuk menyampaikan isi dari persetujuan
umum (General Consent) kepada pasien atau keluarga
pasien pada saat pasien rawat inap.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2009 tentang Rumah Sakit;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1333 tahun 1999 tentang standar pelayanan
Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 4 tahun 2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit
dan Kewajiban Pasien;
 4. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Gunungkidul Nomor tentang ijin
menyelenggarakan Rumah Sakit tertanggal ;
5. Surat Keputusan Direktur Nomor :
tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit
;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN

ANAK ALLAUDYA TENTANG KEBIJAKAN
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
Pertama : Persetujuan umum (general consent) dapat dilakukan :
1. Pendaftaran rawat inap
2. Pendaftaran rawat jalan
3. Instalasi rawat inap ;

Kedua : Persetujuan umum (general consent) pasien seperti yang

tertera di lampiran surat keputusan ini;

Ketiga : Biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya keputusan

ini dibebankan pada Anggaran RS Ibu dan Anak Allaudya;

Keempat : Pada saat Keputusan ini berlaku, Keputusan Direktur Rumah

Sakit Ibu dan Anak Allaudya
Nomor ................................................... tentang Kebijakan
Persetujuan Umum (General Consent) Rumah Sakit Ibu dan
Anak Allaudya;

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan bahwa segala sesuatunya akan ditinjau lagi dan
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini.

Ditetapkan di : Wonosari
Pada tanggal :
DIREKTUR RSIA ALLAUDYA,

dr. CHORI FADHILA PUTRI

NIP. 2023.002.46
 LAMPIRAN KEPUTUSAN
DIREKTUR RSIA ALLAUDYA
Nomor : …../......…./…..
Tanggal :

KEBIJAKAN HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA

RSIA ALLAUDYA

Kebijakan Umum
1. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan
keterlibatan keluarga selama dalam asuhan pelayanan.
2. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya mengidentifikasi dan berupaya untuk mengurangi
hambatan fisik, bahasa dan budaya pasien selama menerima pelayanan asuhan.
3. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya memberikan asuhan dengan menghargai agama,
keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien serta merespon permintaan yang berkaitan dengan
bimbingan kerohanian.
4. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya menjaga kerahasiaan informasi pasien serta
menghormati kebutuhan privasinya.
5. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya menetapkan ketentuan untuk melindungi harta benda
milik pasien dari kehilangan atau pencurian.
6. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya mengidentifikasi dan melindungi pasien yang rentan
terhadap kekerasan fisik dan kelompok pasien yang beresiko kekerasan.
7. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya menetapkan proses untuk mendorong partisipasi
pasien dan keluarga di dalam proses asuhan.
8. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya memberitahu kepada pasien informasi tentang semua
aspek asuhan dan tindakan medis
9. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya memberitahu kepada pasien dan keluarga informasi
tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP serta PPA lainnya agar mereka dapat
memutuskan tentang asuhannya.
10. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan
tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan
11. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk
menolak pelayanan resusitasi, menunda, atau melepas bantuan hidup dasar (do not
resucitate/DNR).
12. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya mendukung hak pasien terhadap assesmen dan
managemen nyeri yang tepat.
13. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya mendukung hak pasien untuk mendapatkan
pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.
14. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya memberikan penjelasan kepada pasien dan
keluargannya tentang adanya proses untuk menerima, menanggapi, dan menindaklanjuti
bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien. Rumah sakit juga menginformasikan tentang hak pasien untuk
berpartisipasi dalam proses ini.
15. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya memberikan informasi kepada semua pasien tentang
hak dan kewajiban dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti.
16. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya menetapkan bahwa pada saat pasien diterima waktu
mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap,diminta menandatangani persetujuan umum
(general concent), persetujuan umum (general concent) harus menjelaskan cakupan dan
batasannya.
17. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya menetapkan pelaksanaan persetujuan khusus
(informed concent) oleh DPJP dan dapat dibantu oleh staf yang terlatih dengan bahasa
yang dapat dimengerti sesuai peraturan perundang-undangan.

Kebijakan Khusus
1. Rumah Sakit bertanggungjawab dan mendukung hak pasien dan keterlibatan keluarga
selama masa asuhan.
2. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya mengidentifikasi dan berupaya mengurangi hambatan
fisik, bahasa, budaya dan hambatan lain pasien.
3. Para pemimpin Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya bekerjasama melindungi dan
mengedepankan hak pasien dan keluarga.
4. Rumah Sakit mengidentifikasi agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi pasien.
5. Rumah Sakit memberikan asuhan yang menghormati agama, keyakinan, dan nilai-nilai
pribadi pasien
6. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya mempunyai proses untuk berespon terhadap
permintaan pasien dan keluargannya untuk pelayanan kerohanian.
7. Rumah Sakit menanggapi permintaan rutin, termasuk permintaan kompleks terkait
dukungan agama atau bimbingan kerohanian
8. Rumah sakit menjaga kerahasiaan informasi pasien serta menghormati kebutuhan privasi
pasien.
9. Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk melindungi harta benda milik pasien dari
kehilangan atau pencurian.
10. Rumah sakit menetapkan untuk penyimpanan barang milik pasien yang boleh dititipkan
sesuai kriteria yang ditetapkan oleh rumah sakit.
11. Rumah sakit mengidentifikasi dan melindungi pasien yang rentan terhadap resiko
kekerasan fisik dan kelompok pasien yang beresiko.
12. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya mengidentifikasi kelompok yang beresiko dengan
mengalami kekerasan fisik (bayi dan anak-anak, manula, penyandang cacat, tidak sadarkan
diri (koma), korban criminal, gangguan mental, pasien yang lemah, pasien yang mendapat
tindakan kemoterapi atau pengobatan resiko tinggi, pasien dengan pemberian darah atau
produk darah, pasien gawat darurat, pasien dengan penyakit menular, pasien dengan
imuno-suppresed, pasien dialisys dan pasien dengan peralatan penghalang atau restraint).
13. Rumah Sakit mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalamproses asuhan dan memberi
kesempatan pasien untuk melaksanakan second opinion tanpa rasa khawatir akan
mempengaruhi proses asuhannya
14. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien tentang semua aspek dan asuhan
tindakan medis yaitu tentang kondisi medism diagnosa pasti, dan kemungkinan hasil yang
tak terduga.
15. Rumah sakit menjaga keamanan dalamtiga area : area public,area tertutup, dan area semi
terbuka.
16. Rumah sakit menetapkan proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga di
dalam proses asuhan.
17. Rumah sakit memberikan informasi tentang penyakit rencana tindakan,dan DPJP serta para
PPA lainnya agar mereka dapat memutuskan tentang asuhannya.
18. Rumah sakit memberitahu pasien dan keluargannya tentang hak dan tanggung jawab
mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan.
19. Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk pelayanan resusitasi,
menunda, atau melepas bantuan hidup dasar.
20. Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang tepat.
21. Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan
penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.
22. Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi pasien yang menghadapi kematian dengan
kebutuhan yang unik.
23. Rumah sakit menghormati hak pasien yang sedang menghadapi kematian,memiliki
kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan di dokumentasikan.
24. Rumah sakit mendukung konsistensi pelayanan dalam menghadapu keluhan, konflik, atau
beda pendapat.
25. Rumah sakit menindaklanjuti dan mendokumentasikan keluhan,konflik, dan perbedaan
pendapat.
26. Rumah sakit memberikan informasi mengenai hak dan kewajiban pasien melalui leaflet
dan banner.
27. General concent dilaksanakan saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau setiap
pasien masuk rawat inap kemudian keluarga membaca dan menandatangani persetujuan
umum dan didokumentasikan ke rekam medis.
28. Rumah sakit memberikan informasi mengenai persetujuan khusus yang dijelaskan oleh
DPJP.
29. DPJP menjelaskan semua tindakan atau prosedur yang memerlukan persetujuan khusus
dan dapat dibantu oleh staf terlatih.
30. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya menetapkan persetujuan khusus (informed concent)
diberikan sebelum operasi, anastesi (termasuk sedasi), pemakaian darah, dan produk darah,
tindakan dan prosedur serta pengobatan lain dengan resiko tinggi yang ditetapkan oleh
Rumah Sakit.
31. Rumah sakit menyusun daftar semua pengobatan / tindakan/prosedur yang memerlukan
persetujuan khusus (informed concent).
32. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya menetapkan proses, dalam konteks perundang-
undangan, siapa pengganti pasien yang dapat memberikan persetujuan khusus (informed
consent) bila pasien tidak kompeten.
33. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses, apabila orang lain yang memberi
persetujuan khusus (informed concent).

Ditetapkan di : Wonosari
Pada tanggal :
DIREKTUR RSIA ALLAUDYA,

dr. CHORI FADHILA PUTRI

NIP. 2023.002.46