KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ALLAUDYA

NOMOR : ...../................./.../.........

TENTANG
PANDUAN PENOLAKAN PELAYANAN RESUSITASI (DO NOT
RESUCITATE) SERTA MELEPASKAN ATAU MENGHENTIKAN TERAPI
PENUNJANG KEHIDUPAN RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ALLAUDYA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi;
b. bahwa dalam rangka melindungi pasien dalam proses
pengobatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya
maka perlu adanya edukasi Pelayanan Resusitasi (DNR)
dimana pasien dapat menolak atau melanjutkan tindakan
resusitasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b perlu ditetapkan surat
Keputusan Direktur tentang kebijakan penolakan
resusitasi (DNR) Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 39 Tahun

1999 tentang Hak Asasi Manusia;
2. Undang-Undang Republik nomor 29 tahun 2004 tentang
Kedokteran
3. Undang-Undang nomer 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
4. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
 Sakit

5. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Gunung Kidul tentang
Penyelenggarakan Rumah Sakit tertanggal ;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN

ANAK ALLAUDYA TENTANG PANDUAN
PENOLAKAN PELAYANAN RESUSITASI (DO NOT
RESUSITASI) SERTA MELEPAS ATAU
MENGHENTIKAN TERAPI PENUNJANG KEHIDUPAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ALLAUDYA

Pertama : Panduan Penolakan Pelayanan Resusitasi (Do Not

Resusitasi) serta Melepas atau Menghentikan Terapi
Penunjang Kehidupan Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya
dipergunakan untuk mendukung Rumah Sakit agar dapat
memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar
akreditasi yang ditetapkan pemerintah;

Kedua : Panduan Penolakan Pelayanan Resusitasi (Do Not

Resusitasi) serta Melepas atau Menghentikan Terapi
Penunjang Kehidupan Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya
yang dimaksud adalah pasien berhak memutuskan untuk
setuju atau tidak setuju apabila pasien pada tahap terminal
dan akan dilakukan tindakan resusitasi atau bantuan hidup
dasar.

Ketiga : Biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya keputusan

ini dibebankan pada anggaran Rumah Sakit Ibu dan Anak
 Allaudya;

Keempat : Pada saat keputusan ini berlaku, Keputusan Direktur Rumah

Sakit Ibu dan Anak Allaudya Nomor.......................................
tentang Panduan Penolakan Pelayanan Resusitasi (Do Not
Resusitasi) serta Melepas atau Menghentikan Terapi
Penunjang Kehidupan Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya;

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan berlaku

3 tahun, dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya
akanditinjau lagi dan diperbaikisebagaimana mestinya
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini.

Ditetapkan di : Wonosari
Pada tanggal :
DIREKTUR RSIA ALLAUDYA,

dr. CHORI FADHILA PUTRI

NIP. 2023.002.46
 LAMPIRAN KEPUTUSAN
DIREKTUR RSIA ALLAUDYA
Nomor : …../......…./…..
Tanggal :

KEBIJAKAN HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA

RSIA ALLAUDYA

Kebijakan Umum
1. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya bertanggung jawab dan mendukung hak
pasien dan keterlibatan keluarga selama dalam asuhan pelayanan.
2. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya mengidentifikasi dan berupaya untuk
mengurangi hambatan fisik, bahasa dan budaya pasien selama menerima
pelayanan asuhan.
3. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya memberikan asuhan dengan menghargai
agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien serta merespon permintaan yang
berkaitan dengan bimbingan kerohanian.
4. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya menjaga kerahasiaan informasi pasien serta
menghormati kebutuhan privasinya.
5. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya menetapkan ketentuan untuk melindungi
harta benda milik pasien dari kehilangan atau pencurian.
6. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya mengidentifikasi dan melindungi pasien
yang rentan terhadap kekerasan fisik dan kelompok pasien yang beresiko
kekerasan.
7. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya menetapkan proses untuk mendorong
partisipasi pasien dan keluarga di dalam proses asuhan.
8. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya memberitahu kepada pasien informasi
tentang semua aspek asuhan dan tindakan medis
9. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya memberitahu kepada pasien dan keluarga
informasi tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP serta PPA lainnya agar
mereka dapat memutuskan tentang asuhannya.
10. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya memberitahu pasien dan keluarganya
 tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan
11. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya menghormati keinginan dan pilihan pasien
untuk menolak pelayanan resusitasi, menunda, atau melepas bantuan hidup dasar
(do not resucitate/DNR).
12. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya mendukung hak pasien terhadap assesmen
dan managemen nyeri yang tepat.
13. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya mendukung hak pasien untuk mendapatkan
pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.
14. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya memberikan penjelasan kepada pasien dan
keluargannya tentang adanya proses untuk menerima, menanggapi, dan
menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik, dan perbedaan
pendapat tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga menginformasikan tentang
hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini.
15. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya memberikan informasi kepada semua
pasien tentang hak dan kewajiban dengan metode dan bahasa yang mudah
dimengerti.
16. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya menetapkan bahwa pada saat pasien
diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap,diminta
menandatangani persetujuan umum (general concent), persetujuan umum
(general concent) harus menjelaskan cakupan dan batasannya.
17. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya menetapkan pelaksanaan persetujuan
khusus (informed concent) oleh DPJP dan dapat dibantu oleh staf yang terlatih
dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai peraturan perundang-undangan.

Kebijakan Khusus
1. Rumah Sakit bertanggungjawab dan mendukung hak pasien dan keterlibatan
keluarga selama masa asuhan.
2. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya mengidentifikasi dan berupaya mengurangi
hambatan fisik, bahasa, budaya dan hambatan lain pasien.
3. Para pemimpin Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya bekerjasama melindungi
dan mengedepankan hak pasien dan keluarga.
4. Rumah Sakit mengidentifikasi agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi pasien.
5. Rumah Sakit memberikan asuhan yang menghormati agama, keyakinan, dan
nilai-nilai pribadi pasien
6. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya mempunyai proses untuk berespon
terhadap permintaan pasien dan keluargannya untuk pelayanan kerohanian.
7. Rumah Sakit menanggapi permintaan rutin, termasuk permintaan kompleks
terkait dukungan agama atau bimbingan kerohanian
8. Rumah sakit menjaga kerahasiaan informasi pasien serta menghormati
kebutuhan privasi pasien.
9. Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk melindungi harta benda milik pasien
dari kehilangan atau pencurian.
10. Rumah sakit menetapkan untuk penyimpanan barang milik pasien yang boleh
dititipkan sesuai kriteria yang ditetapkan oleh rumah sakit.
11. Rumah sakit mengidentifikasi dan melindungi pasien yang rentan terhadap
resiko kekerasan fisik dan kelompok pasien yang beresiko.
12. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya mengidentifikasi kelompok yang beresiko
dengan mengalami kekerasan fisik (bayi dan anak-anak, manula, penyandang
cacat, tidak sadarkan diri (koma), korban criminal, gangguan mental, pasien
yang lemah, pasien yang mendapat tindakan kemoterapi atau pengobatan resiko
tinggi, pasien dengan pemberian darah atau produk darah, pasien gawat darurat,
pasien dengan penyakit menular, pasien dengan imuno-suppresed, pasien
dialisys dan pasien dengan peralatan penghalang atau restraint).
13. Rumah Sakit mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalamproses asuhan
dan memberi kesempatan pasien untuk melaksanakan second opinion tanpa rasa
khawatir akan mempengaruhi proses asuhannya
14. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien tentang semua aspek dan
asuhan tindakan medis yaitu tentang kondisi medism diagnosa pasti, dan
kemungkinan hasil yang tak terduga.
15. Rumah sakit menjaga keamanan dalamtiga area : area public,area tertutup, dan
area semi terbuka.
16. Rumah sakit menetapkan proses untuk mendukung partisipasi pasien dan
keluarga di dalam proses asuhan.
17. Rumah sakit memberikan informasi tentang penyakit rencana tindakan,dan DPJP
serta para PPA lainnya agar mereka dapat memutuskan tentang asuhannya.
18. Rumah sakit memberitahu pasien dan keluargannya tentang hak dan tanggung
jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan.
19. Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk pelayanan
resusitasi, menunda, atau melepas bantuan hidup dasar.
20. Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan manajemen nyeri
yang tepat.
21. Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh
hormat dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.
22. Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi pasien yang menghadapi kematian
dengan kebutuhan yang unik.
23. Rumah sakit menghormati hak pasien yang sedang menghadapi
kematian,memiliki kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan di
dokumentasikan.
24. Rumah sakit mendukung konsistensi pelayanan dalam menghadapu keluhan,
konflik, atau beda pendapat.
25. Rumah sakit menindaklanjuti dan mendokumentasikan keluhan,konflik, dan
perbedaan pendapat.
26. Rumah sakit memberikan informasi mengenai hak dan kewajiban pasien melalui
leaflet dan banner.
27. General concent dilaksanakan saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
setiap pasien masuk rawat inap kemudian keluarga membaca dan
menandatangani persetujuan umum dan didokumentasikan ke rekam medis.
28. Rumah sakit memberikan informasi mengenai persetujuan khusus yang
dijelaskan oleh DPJP.
29. DPJP menjelaskan semua tindakan atau prosedur yang memerlukan persetujuan
khusus dan dapat dibantu oleh staf terlatih.
30. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya menetapkan persetujuan khusus (informed
concent) diberikan sebelum operasi, anastesi (termasuk sedasi), pemakaian
darah, dan produk darah, tindakan dan prosedur serta pengobatan lain dengan
 resiko tinggi yang ditetapkan oleh Rumah Sakit.
31. Rumah sakit menyusun daftar semua pengobatan / tindakan/prosedur yang
memerlukan persetujuan khusus (informed concent).
32. Rumah Sakit Ibu dan Anak Allaudya menetapkan proses, dalam konteks
perundang-undangan, siapa pengganti pasien yang dapat memberikan
persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten.
33. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses, apabila orang lain yang
memberi persetujuan khusus (informed concent).

Ditetapkan di : Wonosari
Pada tanggal :
DIREKTUR RSIA ALLAUDYA,

dr. CHORI FADHILA PUTRI

NIP. 2023.002.46