PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA RUI\AAH SAKIT NUR

ROHMAH DENOAN
KANTOR KEMENTERIAN
AGAMA KABUPATEN
GUNUNGKIDUL TENTANG
PELAYANAN KEROHANIAN

Pada hari ini Selasa , tanggal dua puluh empat bulan Januari tahun dua ribu dua
puluh tiga (24-01-2023), kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama :
Jabatan Direktur Rumah Sakit Nur Rohmah
Alamat :
Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut diatas, dari dan oleh karena itu sah
rnewakili Rumah Sakit Nur Rohmah, untuk selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA

2. Nama :
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Gunungkidul
Alamat : Jalan Brigjen Katamso No. 13 Wonosari Kabupaten
Gunungkidul
Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut di atas, dari dan oleh karena itu sah
mewakili Kantor Kementerian Agama Kabupaten Gunungkidul selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut

sebagai PARA PIHAK dan masing — masing disebut PIHAK, sepakat mengadakan
keıjasama dalam bidang Pelayanan Kerohanian bagi pasien PIHAK PERTAMA,
dengan ketentuan sebagai berikut.

Pih k'l _ Pihak!l

 PASAL 1
DASAR PERJANJIAN

Dasar Pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama adalah sebagai berikut :

1. Undang-Undang RI nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktlk Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
5. Keputusan Menteri Agama Republik lndonesia Nomor 19 Tahun 2019 tentang
Organisasi dan Tate Kerja lnstansi Vertikal Kementerian Agama

PASAL 2
PENGERTIAN
UMUM

Dalam Perjanjian Kerja Sama ini yang dimaksud dengan :

1. Pasien adalah pasien PIHAK PERTAMA, baik pasien umum maupun dengan
jaminan yang memerlukan pelayanan PIHAK KEDUA
2. Pelayanan kerohanian adalah pelayanan yang dibutuhkan pasien terkait proses
mendapatkan penyembuhan dari penyakitnya dan ataau menghadapi akhir
hayatnya, sesuai kepercayaan dan keyakinan yang dianutnya dan sedang dirawat di
rumah sakit PIHAK PERTAMA
3. Petugas adalah seseorang yang ditugaskan oleh PIHAK KEDUA untuk
melaksanakan pelayanan kerohanian di rumah sakit PIHAK PERTAMA.

PASAL 3
MAKSUD DAN
TUJUAN

Maksud dan tujuan dilakukannya perjanjian kerjasama ini adalah:

1. Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kerohanian bagi pasien PIHAK
Halamen 2 darl 7
PERTAMA.

Halamen 2 darl 7
2. Pelayanan kerohanian yang dilaksanakan PIHAK KEDUA yaitu terhadap pasien
beragama Islam, Kristen, Katholik, Budha dan Hindu.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban :

a. Menyusun jadwal pelayanan kerohanian sesuai dengan kebutuhan rumah
sakit yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA
b. Memberi informasi melalui telepon kepada PIHAK KEDUA terkait
permintaan pelayanan kerohanian bagi pasien dalam kondisi emergency.
c. Menyampaikan masukan, saran, atau keluhan dari pasien atas pelayanan
yang diberikan PIHAK KEDUA
2. PIHAK PERTAMA berhak :
a. Mendapat pefayanann kerohanian bagi pasien yang dirawat di rumah sakit
PIHAK PERTAMA
b. Mendapat informasi jadwal petugas pelayanan kerohanian.

3. PIHAK KEDUA berkewajiban

a. Menunjuk petugas yang kompeten melaksanakan pelayanan kerohanian
b. Memberi pelayanan kerohanian kepada pasien PIHAK PERTAMA sesuai
standar prosedur pelayanan dan jadwal yang telah disepakati bersama yaitu
1) Pelayanan kerohanian agama lslam 1 (satu) kali dalam 1 (satu)
minggu;
2) Pelayanan kerohanian agama Katholik 1 (satu) kali dalam 1 (satu)
minggu;
3) Pelayanan kerohanian agama Kristen 1 (satu) kali dalam 1 (satu)
minggu;
4) Pelayanan kerohanian agama Budha 1 (satu) kali dalam 1 (satu)

Halaman 3 dari 7
Paraf araf ”
Piljgk I Pihak II
minggu;

Halaman 4 dari 7
 5) Pelayanan kerohanian agama Hindu 1 (satu) kali dalam 1 (satu)
minggu;
c. Menjawab kebutuhan, saran dan kntik dari pasien atas pelayanan yang
diberikan PIHAK KEDUA melalui PIHAK PERTAMA
d. Mengirim jadwal pelayanan kerohanian kepada PIHAK PERTAMA yang
memuat nama, petugas, nomor handphone dan jam pelayanan yang akan
dilaksanakan temasuk petugas on call untuk pelayanan eme/gency
4. PIHAK KEDUA berhak :
a. Mendapat infömasi melalui telepon terkait permintaan pelayanan kerohanian
bagi pasien dalam kondisi emergency

PASAL 5
BIAYA
PELAYANAN

Biaya pelayanan kerohanian akan ddiatur sesuai kesepakatan kedua belah PlHAIC

PASAL 6
JANGKA
WAKTU

1. Perjanjian keijasama ini berlaku untuk jangka waktu 3 ( tiga) tahun terhitung mulai
tanggal 24 Januari 2023 sampai dengan 23 Januari 2026 dan dapat diperpanjang atas
persetujuan PARA PIHAK;
2. Perjanjian kerja sama ini dapat berakhir sebelum habis masa berlakunya atas
permintaan tertulis dari safah satu PIHAK yang diajukan kepada PIHAK lain paling
lambat 1 (satu) bulan sebelum waktu pengakhiran perjanjian yang dikehendaki;
3. Berakhimya perjanjian kerja sanna ini tidak meniadakan kewajiban yang sudah
timbul dan belum dipenuhi oleh masing-masing PIHAK.

Halaman 5 dari 7
 PASAL 7
MONITORING DAN EVALUASI

PARA PIHAK sepakat apabila diperlukan maka dapat dilakukan monitoring

dan evaluasi minimal 1 tahun sekali

PASAL 8
PENYELESAIAN DAN
PERSELISIHAN

1. Apabila dalam pelaksanaan kerjasama ini timbul perselisihan, maka PARA PIS-tAK
akan mengutamakan penyelesaian dengan cara musyawarah.
2. Apabila tidak dapat diselesaikan secara musyawarah kekeluargaan, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan melalui Pengadilan Negeri
Gunungkidul
3. Semua biaya yang diperlukan untuk penyelesaian hal — hal sebagaimana
dimaksud dalam ayat (1) dan ayat (2) pasal ini menjadi beban PARA PIHAK
secara seimbang.

PASAL 9
PEMBERITAHUA
N

a. Semua surat atau pemberitahuan yang harus dikirim oleh masing — masing
PIHAK kepada PIHAK Iain dalam Perjanjian ini mengenai atau sehubungan
dengan Perjanjian ini, dilakukan dengan pos tercatat ataau melalui kurir internal
dari masing — masing PIHAK ke alamat yang tersebut dibawah ini :

PIHAK PERTAMA : RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

Alamat : Jalan Wonosari - Yogya Km. 7 Jamburejo, Bandung
Playen, Gunungkidul
Kodepos Email 55861
Telepon (0274) 394574
Pih k I Pihak ll
'. aah u o a ıoo cod

Halaman 5 darl 7

Pih k I Pihak ll
PIHAK
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB.
KEDUA
GUNUNGKIDU
Jalan Brigjen Katamso No. 13 Wonosari, Gunungkidul
L
: 55851
Alamat
(0274) - 391313
Kodepos kemenaqqk@gmail.com
Telepon
Email PASAL 10
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa merasa
perlu melakukan perubahan , maka perubahan tersebut hanya dituangkan dalam
Addendum Perjanjian Kerjasama ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian inin.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJURE )

1) Hal-hal yang merupakan Keadaan Kahar (Force Majeure) dengan Perjanjian

Kerja Sama ini adalah kejadian akibat bencana alam, bencana non alam,
bencana sosial, atau sebab apapun yang sifatnya sama seperti hal-hal tersebut,
baik dinyatakan secara resmi atau tidak yang berada di luar kekuasaaan PARA
PIHAK.
2) Jika terjadi keadaaan kahar tidak ada satu pihak pun yang akan
bertanggungjawab terhadap pihak lain atas kegagalan atau keterlambatan
pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama akibat “Keadaan Kahar (Force Majeure)”
dan PARA PIHAK akan dibebaskan atas hak dan kewajiban atas pelaksanaan
Perjanjian Kerjasama ini.

Pih I Pihak ll
Halaman 6 dari 7
Paraf Paraf

Pih I Pihak ll
 PASAL
12
PENUTUP

1) Hal hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur
kemudian oleh PARA PIHAK berdsarkan musyawarah dan kemudian
mencantumkan dalam Addendum (perjanjian tambahan) yang merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini
2) Apabil teryata dikemudian hari terdapat kekeliruan atau kekurangan dalam
perjanjian kerjasama ini, akan diadakan perubahan dan penyempurnaan
sebagaimana mestinya.
3) Setiap perpanjangaan atau perubahan terhadap peıjanjian ini harus didasarkan
pada persetujuan tertulis PARA PIHAK, dan perubahan tersebut akan
dituangkan dalam bentuk amandemen atau addendum yang merupakan bagian
tidak dapat dipisahkan dari perjanjian kerjasama ini.
Demikian Perjanjian ini dibuat rangkap 2 ( dua ), masing — masing dibubuhi materai
secukupnya dan masing — masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. Asli
pertama dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan asli kedua dipegang oleh PIHAK
KEDUA.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEMENTERIAN
RUMAH SAKIT NUR
AGAMA
ROHMAH KABUPAIEN
GUNUNGKIDUL
UNGKIDUL

Halaman 7 dari 7
Paraf Parat