PERATURAN PASIEN RAWAT INAP

(007/FORM/RM/III/2023) Rev 05

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan telah membaca , menyetujui dan akan mengikuti serta mematuhi
peraturan sebagai berikut, untuk atas nama pasien :
Nama Pasien : ZURINA, Ny
Tanggal Lahir : 01.03.1985
No. RM : 075730
NIK : 1111034103850001

I. ADMINISTRASI
a. Pasien Umum
1. Tarif kamar dan tindakan pasien rawat inap berlaku sesuai dengan tarif yang sedang berlaku di RSUD Pasar
Minggu.
2. Seluruh pasien rawat inap diminta membayar uang muka sebesar 10 hari biaya kamar yang dipilih sesuai
tarif yang berlaku.
3.

4.

5. Apabila pasien ada kesulitan keuangan , pasien dapat dipindahkan ke kelas perawatan yang lebih rendah.
6. Pasien yang ingin pindah ke kelas yang lebih tinggi harus melunasi semua biaya perawatan dikelas
sebelumnya dan membayar uang muka sesuai ketentuan yang berlaku.
7. Sanggup dan bersedia membayar seluruh biaya perawatan sesuai dengan kelas yang saya kehendaki.
b. Pasien Jaminan Perusahaan & Asuransi
1.

2. Pasien BPJS mandiri kelas 3 dan PBI tidak dapat naik kelas perawatan.
3. Pasien BPJS Non PBI boleh naik kelas perawatan atas permintaan sendiri , cukup 1 kali dalam 1 episode
perawatan . Selisih biaya yang timbul akibat naik kelas perawatan , menjadi tanggung jawab pasien.
4. Apabila hak kelas perawatan yang sesuai belum tersedia , maka pasien dapat ditempatkan dikelas yang
lebih rendah dalam waktu 3 x 24 jam . Apabila kelas perawatan yang sesuai haknya belum tersedia juga ,
maka pasien akan tetap dirawat dikelas semula kepulangannya dan jika pasien tidak sepakat maka dapat
dirujuk ke RS lain yang bersedia.
5. Pasien dengan Jaminan Perusahaan harus menyerahkan semua persyaratannya paling lama 3x24jam.
6. Pasien dengan jaminan perusahaan harus mengikuti Kebijakan sesuai dengan PKS jaminan perusahaan
yang akan digunakan dengan RS.
7. Pasien jaminan asuransi wajib menyerahkan kartu asuransi 1 x 24 jam dari pasien masuk ke Rumah sakit.
II. PENUNGGU PASIEN DAN PASIEN
a. Pasien Non Infeksi Emerging
1. Setiap pasien diruang Perawatan rawat Inap dapat didampingi oleh 1 (satu) orang pendamping pasien
2. Pendamping Pasien ruang perawatan harus berusia 18 tahun keatas, sehat dan tidak wajib melakukan
antigen apabila telah menerima vaksin lanjutan/Booster covid 19
3. Penunggu pasien yang belum lengkap vaksin lanjutan/Booster covid 19 dapat melakukan vaksin covid 19 di
Poli Vaksin RSUD Pasar Minggu pada saat pasien masuk ruang perawatan atau keesokan harinya.
 PERATURAN PASIEN RAWAT INAP
(007/FORM/RM/I/2022) Rev 03

4. Penunggu pasien yang belum melakukan vaksin covid 19, keluarga wajib membawa hasil antigen dari luar
rumah sakit maksimal 1 x 24 jam dari pasien masuk rumah sakit
5. Tetap mematuhi protokol kesehatan dengan memakai masker mencuci tangan dan menghindari
kerumunan.
6.
7. Penunggu tidak diperkenankan membawa:
a. Perlengkapan tidur seperti kasur lipat, karpet, bantal dan guling
b. Alat elektronik seperti tape recorder, rice cooker, video, tv, proyektor, kipas angin, laptop serta barang
berharga lainnya
c. Senjata api atau senjata tajam
8.

9. Pasien atau penunggu pasien wajib mengganti apabila merusak barang rumah sakit.
10. Bila keluarga pasien membawa termos air panas dan meminta bagian gizi untuk pengisian air panas, maka
jadwal pengambilan air panas setiap harinya pukul: 06:00-07:00 WIB dan pukul: 18:00-19:00.
11. Penunggu Pasien di ruang khusus seperti Perina, NICU, PICU, ICU, HCU, ICCU di fasilitasi diruang
penunggu pasien yang terletak di area basaement RSUD Pasar Minggu
12. Ruang NICU,PICU,Perina hanya Ibu dan Ayah pasien yang diperbolehkan menunggu.
13. Ruang Kamar bersalin (VK) hanya boleh didampingi oleh suami pasien
b. Pasien dengan Infeksi Emerging (Covid, MDR)
1. Selama perawatan di IGD covid pasien tidak didampingi keluarga dan pasien tidak diperbolehkan membawa
barang-barang berharga.
2. Pasien dalam kondisi baik wajib membawa handphone untuk komunikasi dengan perawat dan keluarga di
rumah.
3. Penanggung jawab pasien wajib memberikan nomor telepon dan alamat minimal 2 nomor yang dapat
dihubungi oleh petugas RS. Segala bentuk komunikasi terkait kondisi pasien akan di informasikan kepada
pihak keluarga (keluarga inti/ penanggung jawab) setiap hari melalui hotline di tiap ruangan.
4. Penunggu pasien anak/ Pasien geriatri pengawasan khusus/Pasien terminal hanya diperbolehkan 1 orang
tanpa bergantian , penunggu pasien tidak diwajibkan melakukan pemeriksaan swab PCR/ swab antigen
serta keluarga memahami dan bersedia mendampingi selama masa perawatan dan akan difasilitasi makan
oleh RS.
5. Di ruang perawatan pasien dan penunggu tidak diperbolehkan keluar ruangan rawat inap.
6. Rawat gabung ibu post partum dan bayi saat pandemik atau penyakit infeksi aerosol di tiadakan, ibu dan
bayi dirawat terpisah, akan diadakan jadwal videocall melalui aplikasi online whatsapp antara ibu dan bayi
setiap pukul 17.00 (senin sd sabtu) jam 10.00 (minggu). Sebagai bentuk adzan pertamakali bayi baru lahir,
keluarga / ayah pasien dapat mengirimi voicenote.
III. VISITE DOKTER
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) akan melakukan kunjungan/ visit ke pasien setiap hari.

IV. MONITOR CCTV

Pemantauan pasien melalui CCTV pada area seperti ruang rawat dan ruang rawat khusus di monitor oleh petugas.
 PERATURAN PASIEN RAWAT INAP
(007/FORM/RM/I/2022) Rev 03

V. WAKTU BERKUNJUNG SETIAP HARI JAM 18.00 - 19.00

1. Waktu Jam Kunjung pasien mengikuti jadwal yang ditetapkan dari unit masing masing di RSUD Pasar
Minggu.
2. Pasien rawat inap dan rawat khusus dapat di kunjungi dengan kriteria sebagai berikut :
a. Pengunjung pasien maksimal 1 orang bergantian
b. Menunjukan bukti vaksinasi booster covid 19 (min 3x vaksin covid)
c. Tetap mematuhi protokol kesehatan dengan memakai masker mencuci tangan dan menghindari
kerumunan
3. Tidak dibenarkan di luar waktu yang telah ditentukan untuk berkunjung , karena akan menggangu waktu
istirahat pasien dan kelancaran pelayanan kesehatan pasien.
4. Pengunjung anak – anak dibawah usia 18 Tahun tidak dijinkan masuk ke ruang perawatan/ menunggu /
membesuk pasien karena bahaya infeksi.
5. Khusus pasien NICU, PICU, Perina hanya bisa dikunjungi / dibesuk oleh Ibu dan Ayah pasien atas seijin Dokter
Penanggung Jawab Pasien

Pandemi / penyakit aerosol

-. Dalam rangka mencegah penularan penyakit infeksi aerosol (Covid-19, MDR) khususnya pada masa pandemi
dan setelahnya, bagi pasien Aerosol maupun non aerosol tidak diadakannya waktu berkunjung/ jam besuk.
-. Kebutuhan pasien dapat dititipkan kepada petugas security di lobby RS.
VI. PASIEN PULANG
1.

2.

3. Surat Ijin Pulang diserahkan kepada petugas keamanan setelah menyelesaikan administrasi/pembayaran
perawatan.
4. Obat pulang akan dijelaskan oleh petugas farmasi klinik diruang perawatan sebelum pulang.
5. Pasien pulang tidak lebih dari jam 18.00, jika lebih akan dipulangkan keesokan harinya.
VII ALUR PENGAJUAN KELUHAN PELAYANAN/KOMPLAIN
.
1. Pasien/ Keluarga mengajukan keluhan/ komplain mengenai pelayanan bisa melalui secara:
a. Langsung
Dapat disampaikan langsung kepada petugas.
b. Tidak langsung
- Kotak saran yang telah disediakan di ruangan.
- Media Sosial :
1. Facebook : rsudpasarminggu
2. Instagram : rsudpasarminggu
3. Youtube : rsudpasarminggu
4. Tiktok : rsudpasarminggu
5. Website : info.rsudpasarminggu.jakarta.go.id
6. G-mail : marketingrsudpm@gmail.com
 PERATURAN PASIEN RAWAT INAP
(007/FORM/RM/I/2022) Rev 03

2. Petugas koordinasi dengan unit terkait.

3. Petugas menyelesaikan komplain dengan melibatkan pasien/ keluarga.
4. Jika komplain tidak dapat di selesaikan di unit terkait, maka pada saat jam kerja, komplain di teruskan ke
customer service. Sedangkan diluar jam kerja, komplain di teruskan ke Duty Manager.
5. Petugas menyelesaikan komplain dengan melibatkan pasien/ keluarga.
6. Jika point 5 tidak selesai, maka komplain diteruskan ke manajemen / direktur.
7. Jika point 6 tidak selesai, maka komplain dilanjutkan ke konsultasi hukum.
8. Jika point 7 tidak selesai, maka komplain dilanjutkan ke pengadilan.

VIII. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Sesuai dengan pasal 17 PERMENKES RINo. 4 Tahun 2018, tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien:
I. Hak Pasien
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (second opinion) yang mempunyai
Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalan maupun di luar Rumah Sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang dideritanya termasuk data-data medisnya.
10 Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
. yang dideritanya.
11 Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan medis, alternatife tindakan,
. resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
12 Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
.
13 Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien
. lainnya.
14 Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan Rumah Sakit.
.
15 Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya.
.
16 Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
.
17 Menggugat dan/ atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak
. sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana.
18 Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media.
.
 PERATURAN PASIEN RAWAT INAP
(007/FORM/RM/I/2022) Rev 03

II. Kewajiban Pasien

Sesuai Pasal PERMENKES RI No. 4 Tahun 2018
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
2. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung jawab
3. Menghormati hak – hak pasien lain , pengunjung dan tenaga kesehatan , serta petugas lainnya yang bekerja di
rumah sakit
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan dan pengetahuannya tentang
masalah kesehatan
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan financial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di rumah sakit dan disetujui oleh
pasien yang bersangkutan , setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang –
undangan
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan atau mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan ,
dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan telah membaca , menyetujui dan akan mengikuti serta mematuhi
peraturan yang ada dan memahami bahwa RSUD Pasar Minggu sebagai rumah sakit penelitian yang dimungkinkan
pasien sebagai subjek penelitian, dan saya (setuju/tidak setuju untuk menjadi subjek penelitian) sebagaimana mestinya.

Jakarta, 12 Desember 2023 11:33

Pasien / Keluarga Pasien / Penanggung Jawab, Petugas RSUD Pasar Minggu,

SAFITRI MULIANA FERRY BUDIMAN