LAMPIRAN PERATURAN DIREKSI

RS MUHAMMADIYAH PASER
NOMOR :
TENTANG PANDUAN PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI

BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Pelayanan pasien adalah segala bentuk pelayanan atau tindakan yang
diberikan kepada pasien baik untuk perawatan / tindakan / pengobatan / konsultasi
yang diberikan kepada pasien sejak pasien masuk rumah sakit sampai pasien
pulang dari rumah sakit
Pasien risiko tinggi adalah pasien yang berpotensi terjadi / mengalami
kerugian / gangguan / tingkat keparahan yang lebih buruk yang bisa mengakibatkan
kematian pasien.
Pelayanan risiko tinggi merupakan pelayanan yang diberikan oleh instansi
pelayanan kesehatan dalam hal ini rumah sakit. Terdapat pasien-pasien yang
teridentifikasi dan dianggap berisiko tinggi karena memerlukan pelayanan dengan
peralatan yang kompleks, yang memerlukan pengobatan yang sifatnya mengancam
jiwa (seperti dialisis, penggunaan produk darah, dll), berpotensi membahayakan
pasien / terdapat efek toksik dari obat-obat yang berisiko tinggi dll.

B. TUJUAN PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI

1. Mengidentifikasi pasien dan
pelayanan yang dianggap berisiko tinggi di rumah sakit
2. Menggunakan proses kerjasama
(kolaborasi) untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur yang sesuai
3. Melaksanakan pelatihan dalam
mengimplementasikan kebijakan dan prosedur
Untuk mencapai tujuan ini semua staf harus menyadari akan kebutuhan
pasien pelayanan risiko tinggi. Rumah sakit mengevaluasi pelayanan risiko tinggi

1
berdasarkan evaluasi (serta persepsi) keluarga dan staf, terhadap asuhan yang
diberikan.
BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Pelayanan Pasien Resiko Tinggi meliputi :

1. Pasien emergensi
2. Pasien dengan penyakit menular
3. Pasien koma
4. Pasien dengan alat batuan hidup dasar
5. Pasien dengan immunosupresed sesuai kemampuan dan fasilitas Rumah
sakit
6. Pasien dialisis
7. Pasien restraint
8. Pasien dengan resiko bunuh diri
9. Populasi pasien rentan, lansia, anak-anak dan pasien berisiko tindak
kekerasan atau ditelantarkan
10. Pasien dengan tindakan tranfusi darah

B. Ruang Lingkup Pelayanan Resiko Tinggi meliputi :

1. Pelayanan yang mengarahkan pada deteksi dini kegawatdaruratan
dengan EWSS
2. Pelayanan yang mengarahkan pemberian pelayanan resusitasi di seluruh
unit rumah sakit.
3. Pelayanan yang mengarahkan penanganan, penggunaan, dan pemberian
darah dan produk darah.
4. Pelayanan yang mengarahkan asuhan pasien yang menggunakan
peralatan bantu hidup dasar atau yang koma.
5. Pelayanan yang mengarahkan asuhan pasien dengan penyakit menular
dan mereka yang daya tahannya diturunkan.
6. Pelayanan yang mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah).
7. Pelayanan yang mengarahkan penggunaan alat penghalang (restraint)
dan asuhan pasien yang diberikan penghalang.

2
 8. Pelayanan yang mengarahkan asuhan pasien usia lanjut, mereka yang
cacat, anak-anak dan populasi yang berisiko disiksa.
9. Pelayanan kemoterapi tidak dapat diterapkan di RS Muhammadiyah
Paser karena keterbatasan tenaga dan fasilitas

C. Risiko tambahan
Risiko tambahan yang dapat terjadi sebagai hasil tindakan atau rencana
asuhan (contoh, kebutuhan mencegah trombosis vena dalam, luka decubitus,
infeksi terkait penggunaan ventilator pada pasien, cedera neurologis dan
pembuluh darah pada pasien restraint, infeksi melaui pembuluh darah pada
pasien dialisis, infeksi saluran /slang sentral dan pasien jatuh. Risiko tersebut
jika ada diatasi dan dicegah oleh edukasi staf serta penanganan sesuai
prosedur yang ada. Rumah sakit menggunakan informasi pengukuran untuk
evaluasi pelayanan yang diberikan kepada pasien risiko tinggi dan di
integrasikan kedalam program peningkatan mutu rumah sakit.
Guna memberikan pelayanan yang cermat, kompeten dan seragam pada
asuhan maka Rumah Sakit bertanggung jawab terhadap pasien berisiko tinggi
dengan cara :
1. Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi dan
identifikasi risiko sampingan sebagai akibat dari suatu prosedur atau
tindakan di Rumah Sakit
2. Kolaborasi dalam mengembangkan prosedur dan kebijakan yang baru
3. Melaksanakan pelatihan staf dalam pelayanan bersiko tinggi

3
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Pelayanan Kasus Emergensi

1. Tata Laksana Pendaftaran Pasien
a. Petugas Penanggung Jawab
 Perawat IGD
 Petugas Admisi
b. Perangkat Kerja
 Status Medis
c. Tata Laksana Pendaftaran Pasien IGD
 Pendaftaran pasien yang datang ke IGD dilakukan oleh pasien /
keluarga dibagian admisi
 Bila keluarga tidak ada petugas IGD bekerja sama dengan bagian
keamanan untuk mencari identitas pasien
 Sebagai bukti pasien sudah mendaftar di bagian admisi akan
memberikan status untuk diisi oleh dokter IGD yang bertugas.
 Bila pasien dalam keadaan gawat darurat, maka akan langsung
diberikan pertolongan di IGD, sementara keluarga / penanggung
jawab melakukan pendaftaran di bagian admisi

2. Tata Laksana Sistem Komunikasi IGD

a. Petugas Penanggung Jawab
 Petugas Operator
 Dokter / perawat IGD
b. Perangkat Kerja
 Pesawat telepon
 Telepon genggam
c. Tata Laksana Sistim Komunikasi IGD

4
  Antara IGD dengan unit lain dalam RS Islam Jakarta Pondok Kopi
adalah dengan nomor ekstensi masing-masing unit
 Antara IGD dengan dokter konsulen / rumah sakit lain / yang terkait
dengan pelayanan diluar rumah sakit adalah menggunakan pesawat
telepon langsung dari IGD dengan menggunakan kode PIN yang
dimiliki oleh dokter jaga atau melalui bagian operator
 Antara IGD dengan petugas ambulan yang berada dilapangan
menggunakan pesawat telepon dan telepon genggam
 Dari luar RS Islam Jakarta Pondok Kopi dapat langsung melalui
operator

3. Tata Laksana Pelayanan Triase

a. Petugas Penanggung Jawab
 Dokter jaga IGD
b. Perangkat Kerja
 Stetoskop
 Tensimeter
 Status medis
c. Tata Laksana Pelayanan Triase IGD
 Pasien / keluarga pasien mendaftar ke bagian admisi
 Dokter jaga IGD melakukan pemeriksaan pada pasien secara
lengkap dan menentukan prioritas penanganan.
 Prioritas pertama (I, tertinggi, emergensi) yaitu mengancam jiwa /
mengancam fungsi vital, pasien ditempatkan di ruang resusitasi
 Prioritas kedua (II, medium, urgensi) yaitu potensial mengancam
jiwa / fungsi vital, bila tidak segera ditangani dalam waktu singkat.
Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Pasien ditempatkan di
ruang tindakan bedah / non bedah
 Prioritas ketiga (III, rendah, non emergensi) yaitu memerlukan
pelayanan biasa, tidak perlu segera. Penanganan dan pemindahan
bersifat terakhir. Pasien ditempatkan di ruang non bedah

5
4. Tata Laksana Pengisian Informed Consent
a. Petugas Penangung Jawab
 Dokter jaga IGD
b. Perangkat Kerja
 Formulir Persetujuan Tindakan
c. Tata Laksana Informed Consent
 Dokter IGD yang sedang bertugas menjelaskan tujuan dari pengisian
informed consent pada pasien / keluarga pasien disaksikan oleh
perawat
 Pasien menyetujui, informed consent diisi dengan lengkap disaksikan
oleh perawat.
 Setelah diisi dimasukkan dalam status medik pasien.

5. Tata Laksana Transportasi Pasien

a. Petugas Penanggung Jawab
 Perawat IGD
 Supir Ambulan
b. Perangkat Kerja
 Ambulan
 Alat Tulis
c. Tata Laksana Transportasi Pasien IGD
 Bagi pasien yang memerlukan penggunaan ambulan RS
Muhammadiyah Paser sebagai transportasi, maka perawat unit terkait
menghubungi IGD
 Perawat IGD menuliskan data-data / penggunaan ambulan (nama
pasien ruang rawat inap, waktu penggunaan & tujuan penggunaan
 Perawat IGD menghubungi bagian / supir ambulan untuk menyiapkan
kendaraan
 Perawat IGD menyiapkan alat medis sesuai dengan kondisi pasien

6. Tata Laksana Pelayanan False Emergency

a. Petugas Penanggung Jawab

6
  Perawat Admisi
 Dokter jaga IGD
b. Perangkat Kerja
 Stetoskop
 Tensi meter
 Alat Tulis
c. Tata Laksana Pelayanan False Emergency
 Pasien / keluarga pasien mendaftar di bagian admisi
 Dilakukan triase untuk penempatan pasien diruang non bedah
 Pasien dilakukan pemeriksaan fisik oleh dokter jaga IGD
 Dokter jaga menjelaskan kondisi pasien pada keluarga / penanggung
jawab
 Bila perlu dirawat / observasi pasien dianjurkan kebagian admisi.
 Bila tidak perlu dirawat pasien diberikan resep dan bisa langsung
pulang
 Pasien dianjurkan untuk kontrol kembali sesuai dengan saran dokter

7. Tata Laksana Pelayanan Visum Et Repertum

a. Petugas Penanggung Jawab
 Petugas Rekam Medis
 Dokter jaga IGD
b. Perangkat Kerja
 Formulir Visum Et Repertum IGD
c. Tata Laksana Pelayanan Visum Et Repertum
 Petugas IGD menerima surat permintaan visum et repertum dari
pihak kepolisian
 Surat permintaan visum et repertum diserahkan kebagian rekam
medik
 Petugas rekam medik menyerahkan status medis pasien kepada
dokter jaga yang menangani pasien terkait
 Setelah visum et repertum diselesaikan oleh rekam medik maka
lembar yang asli diberikan pada pihak kepolisian

7
8. Tata Laksana Pelayanan
a. Petugas Penanggung Jawab
 Dokter jaga IGD
 Petugas Satpam
b. Perangkat Kerja
 Senter
 Stetoskop
 EKG
 Surat Kematian
c. Tata Laksana Death On Arrival (DOA) IGD
 Pasien dilakukan triase dan pemeriksaan oleh dokter jaga IGD
 Bila dokter sudah menyatakan meninggal, maka dilakukan perawatan
jenazah
 Dokter jaga IGD membuat surat keterangan meninggal
 Jenazah dipindahkan / diserah terimakan di ruangan jenazah dengan
bagian umum / keamanan

9. Tata Laksana Sistim Informasi Pelayanan Pra Rumah Sakit

a. Petugas Penanggung Jawab
 Perawat IGD
b. Perangkat Kerja
 Ambulan
 Telepon Genggam
c. Tata Laksana Sistem Informasi Pelayanan Pra Rumah Sakit
 Perawat yang mendampingi pasien memberikan informasi mengenai
kondisi pasien yang akan dibawa, kepada perawat IGD RS Islam
Jakarta Pondok Kopi.
 Isi informasi mencakup :
- Keadaan umum (kesadaran dan tanda – tanda vital)
- Peralatan yang diperlukan di IGD (suction, monitor, defibrilator)

8
 - Kemungkinan untuk dirawat di unit Intensive Care
- Perawat IGD melaporkan pada dokter jaga IGD & PJ Shift serta
menyiapkan hal-hal yang diperlukan sesuai dengan laporan yang
diterima dari petugas ambulan.
10. Tata Laksana Sistem Rujukan
a. Petugas Penanggung Jawab
 Dokter IGD
 Perawat IGD
b. Perangkat Kerja
 Ambulan
 Formulir persetujuan tindakan
 Formulir rujukan
c. Tata Laksana Sistem Rujukan IGD
 Alih Rawat
- Perawat IGD menghubungi rumah sakit yang akan dirujuk
- Dokter jaga IGD memberikan informasi pada dokter jaga rumah
sakit rujukan mengenai keadaan umum pasien
- Bila tempat telah tersedia di rumah sakit rujukan, perawat IGD
menghubungi RS Muhammadiyah Paser / ambulan 118 sesuai
kondisi pasien
 Pemeriksaan Diagnostik
- Pasien/ keluarga pasien dijelaskan oleh dokter jaga mengenai
tujuan pemeriksaan diagnostik, bila setuju maka keluarga pasien
harus mengisi informed consent
- Perawat IGD menghubungi rumah sakit rujukan
- Perawat IGD menghubungi petugas ambulan RS Muhammadiyah
Paser
 Spesimen
- Pasien / keluarga pasien dijelaskan mengenai tujuan pemeriksaan
spesimen
- Bila keluarga setuju maka harus mengisi informed consent

9
 - Dokter jaga mengisi formulir pemeriksan, dan diserahkan ke
petugas laboratorium
- Petugas laboratorium melakukan rujukan ke laboratorium yang
dituju

B. Pelayanan Resusitasi
1. Kegawat Daruratan Terjadi di Ruang Perawatan
Pada kondisi normal (di ruangan) setiap shift dinas di masing-
masing ruangan, melakukan pendataan kondisi pasiennya (gawat / kegawat
daruratan) sebagai upaya triage di ruang perawatan. jika ditemukan ada
pasien dengan posisi gawat maka dokter ruangan/dokter jaga bersama-
sama perawat ruangan melakukan tindakan penanggulangan kegawatan
sesuai yang dibutuhkan pasien.
Tetapi bila setelah dilakukan tindakan penanggulangan kegawatan
pasien dalam kondisi gawat darurat, maka petugas ruangan secepatnya
menghubungi petugas operator yang selanjutnya petugas operator
memanggil team Blue melalui Pagging / HT /sound system dengan
menyebutkan “blue code, blue code ,blue code diruangan …..nomor
kamar….” Diulang tiga kali. Bila ada panggilan dengan blue code anggota
team blue yang bertugas di unitnya masing-masing saat itu wajib
menghentikan kegiatan tugasnya dan segera menuju lokasi kode biru yang
dimaksudkan.
Anggota tim yang datang lebih awal ke ruangan yang di maksud tetap
melakukan tindakan penanganan secara maksimal sampai anggota tim
lengkap. Seluruh personel Tim melakukan tugas sesuai dengan perannya
masing-masing.

2. Kegawat Daruratan Terjadi di Ruang Non Perawatan

Keadaan kegawatdaruratan yang dialami pasien dapat terjadi di
berbagai area a.l : ruang tunggu poliklink, ruang tunggu penunjang (farmasi,
laboratorium dll), ruang parkir, dll. Sistem penangan pasien sama dengan
penangan di ruang perawatan. Terdapat 2 tahapan sistem respon cepat/

10
 blue code yaitu; tahapan awal dilakukan oleh petugas yang berada di sekitar
rumah sakit. Respon selanjutnya di lakukan petugas khusus yang terlatih,
berasal beberapa unit (Team blue code).
3. Area Posko Team Blue Code
Area tim untuk berjaga terdapat di beberapa titik, sesuai dengan wilayah
kedekatan ruangan/unit antara lain :
a. Titik I : Al Falah (SB, Lt 1, Lt 2, Lt 3, Lt 4, RF) , HD, Ruang Tunggu LRF,
Area Pendaftaran, Klinik Tumbang. (Tim 1 s.d. 4)
b. Titik II : Lt 1, Lt 2, Area Rumah Tangga (Tim 5 s.d. 8)
Penempatan alat berada pada tempat strategis dan mudah dari jangkauan
kerja.

C. Pelayanan Produk Darah

1. Tata Laksana Keselamatan Pasien
a. Lakukan prosedur penatalaksanaan transfusi darah dengan benar.
b. Ukur suhu pasien terlebih dahulu, bila suhu < 38,5 0C, maka boleh
dilakukan transfusi darah.
c. Pastikan identitas pasien sesuai dengan identitas labu darah serta
golongan darah yang ditransfusikan sama dengan golongan darah
pasien
d. Catat semua reaksi transfusi yang terjadi baik yang bersifat segera
maupun yang lamban terjadinya.
e. Laporkan ke petugas Bank Darah jika terjadi reaksi transfusi untuk
dicatat serta ditindaklanjuti.

2. Tata Laksana Keselamatan Kerja

a. Peralatan keamanan kerja bank darah
 Alat bantu pipet
 Botol dengan tutup berulir
 Pakaian dan alat pelindung diri yang lengkap.
 Ruang kerja Bank Darah harus mempunyai pintu masuk ganda yang
dilengkapi dengan penutup pintu otomatis.

11
  Jendela terbuat dari kaca yang tidak mudah pecah, dan tertutup
rapat.
 Kran cuci tangan dibuka dengan siku atau pijakan kaki.
 Jika mungkin, Bank Darah dilengkapi dengan tempat mandi pancuran
(shower) dan ruang ganti pakaian dan perlengkapan lainnya yang
terletak di luar ruang kerja Bank Darah untuk petugas Bank Darah
yang akan keluar masuk ruang kerja.

b. Cara kerja di bank darah :

 Petugas Bank Darah harus tahu tentang bahaya kontaminasi
spesimen darah donor dan sampel pasien
 Pintu Bank Darah harus dalam keadaan tertutup
 Semua limbah dari Bank Darah sebelum dibuang harus
didekontaminasi sesuai dengan peraturan yang ada.
 Petugas Bank Darah dengan risiko tinggi terkena infeksi, tidak
diperbolehkan masuk Bank Darah
 Semua bahan yang akan didekontaminasi di ruang kerja Bank Darah
harus ditempatkan dalam kantong khusus yang tertutup rapat.
 Hanya orang yang memiliki izin sesuai dengan peraturan Bank Darah
yang diperbolehkan masuk.

D. Pelayanan Peralatan Bantuan Hidup Dasar atau Koma

Pasien yang mengalami kegawatan baik di ruang perawatan maupun di
non perawatan yang mengalami henti nafas dan henti jantung akan
mendapatkan pelayanan penggunaan alat bantuan hidup dasar yaitu setiap unit
pelayanan RS Muahammadiyah Paser dilengkapi dengan Emergency Kit yang
terdiri dari Resusitator dan Alat mangement airway yang dasar.
Pasien dapat dilakukan pemasangan alat bantu nafas ventilator dengan
kondisi sebagai berikut :
1. Terjadi kegagalan nafas tipe I yang ditandai dengan penurunan kadar
oksigen darah. Penurunan kadar oksigen di nilai dari analisis gas darah
maupun dari saturasi okigen.
12
 2. Terjadi kegagalan nafas tipe II yang ditandai dengan peningkat gas asam
arang. Peningkatan gas asam arang dinilai melalui permeriksaan analisis
gas darah.

Pemasangan ventilator dilakukan oleh dokter anestesi, dengan informed

consent tertulis dari keluarga pasien.
Penghentian alat bantu nafas dapat dilakukan apabila :
1. Pasien tidak lagi memerlukan alat bantu nafas di tandai dengan
tercukupinya kadar oksigen dalam darah dan kadar asam arang pada darah
dalam batas normal.
2. Kematian batang otak.

Untuk pelayanan pasien dalam keadaan koma RS Muhammadiyah Paser

mempunyai panduan terkait dengan perawatan pasien yang dalam keadaan
koma dan apabila pasien menghadapi tahap akhir kehidupan maka Rumah
Sakit mempunyai panduan terkait pelayanan tahap akhir kehidupan baik untuk
pasien maupun untuk keluarrganya

E. Pelayanan Pasien Penyakit Menular dan Daya tahan Tubuh Rendah

1. Penempatan pasien
a. Kontak
 Tempatkan di ruang terpisah, bila tidak mungkin kohorting
 Tempatkan dengan jarak > 1m3 kaki antar TT
 Jaga agar tidak ada kontaminasi silang ke lingkungan dan pasien lain
b. Droplet
 Tempatkan di ruang terppisah, bila tidak mungkin kohorting
 Tempatkan dengan jarak > 1m3 kaki antar TT
 Pintu boleh terbuka, tidak perlu penangan khusus terhadap udara dan
ventilasi
c. Udara / Airborne
 Tempatkan pasien diruang terpisah yang mempunyai :
- Tekanan negatif
- Pertukaran udara 6-12x / jam
13
 - Pengeluaran udara terfiltrasi sebelum udara mengalir ke ruang
atau tempat lain RS
 Usahakan pintu ruang pasien selalu tertutup. Jangan campur dengan
infeksi lain (kohorting) dengan jarak > 1 m

2. Alat Pelindung Diri (APD)

a. Kontak
 Pakai sarung tangan yang bersih. Ganti sarung tangan setelah
kontak dengan barang-barang yang terinfeksi (feses atau luka yang
terpasang drainase)
 Buka sarung tangan sebelum meninggalkan pasien
 Gaun, pakai pakaian bersih, tidak perlu steril sewaktu masuk ke
ruangan pasien, antisipasi apabila kontak dengan pasien
inkontinensia diare, ileostomi, kolostomi atau Luka yang terpasang
drain yang tidak ditutup kassa.
 Luka yang terpasang drain yang tidak ditutup kassa.
 Ganti pakaian sebelum meninggalkan ruangan. Jangan biarkan
pakaian menyentuh permukaan yang potensial terkontaminasi.
 Apron, bila gaun permenable untuk mengurangi penetrasi cairan.
b. Droplet
 Pakai masker, bila bekerja dalam radius 1m terhadap pasien saat
memasuki ruang rawat pasien
c. Udara / Airborne
 Perlindungan saluran nafas, kenakan masker respirator. (N95) saat
masuk ruang pasien atau suspek tb paru

3. Cuci tangan
a. Kontak
 Cuci tangan dengan sabun anti bakteri atau gunakan antiseptic
berbasis alcohol setelah melepas sarung tangan
 Jangan sentuh permukaan atau benda-benda yang secara potensial
dapat terkontaminasi sebelum meninggalkan ruangan

14
 b. Droplet
 Cuci tangan dengan sabun anti bakteri atau gunakan antiseptic
berbasis alcohol setelah melepas sarung tangan
 Jangan sentuh permukaan atau benda-benda yang secara potensial
dapat terkontaminasi sebelum meninggalkan ruangan

c. Udara / Airborne
 Cuci tangan dengan sabun anti bakteri atau gunakan antiseptic
berbasis alcohol setelah melepas sarung tangan
 Jangan sentuh permukaan atau benda-benda yang secara potensial
dapat terkontaminasi sebelum meninggalkan ruangan

4. Transportasi pasien
a. Kontak
 Batasi gerak, transport pasien seperlunya
 Selama transportasi pertahankan kewaspadaan
 Meminimalkan resiko penularan dari mikro organism.
b. Droplet
 Batasi gerak, transport pasien seperlunya
 Selama transportasi pertahankan kewaspadaan
 Meminimalkan resiko penularan dari mikro organism.
c. Udara / Airborne
 Batasi gerak, transport pasien seperlunya
 Selama transportasi pertahankan kewaspadaan
 Meminimalkan resiko penularan dari mikro organism.

5. Peralatan perawatan pasien

a. Kontak
 Perlengkapan khusus untuk satu pasien
 Bersihkan dan desinfeksi semua peralatan setelah digunakan
b. Droplet
 Tidak perlu penanganan udara secara khusus

15
 c. Udara / Airborne
 Transmisi pada TB

F. Pelayanan Dialisis
1. Tindakan inisiasi hemodialisis (HD pertama) dilakukan setelah melalui
pemeriksaan / konsultasi dengan konsultan atau Dokter Spesialis Penyakit
Dalam ( Dokter Sp.PD ) yang telah bersertifikat HD.
2. Setiap tindakan HD terdiri dari :
a. Persiapan pelaksaanaan hemodialisa : ±30 menit
Persiapan pelaksanaan meliputi:
 Persiapan mesin meliputi listrik, air, saluran pembuagan, dialisat
 Peralatan dan obat-obatan meliputi :
- Dialiser / ginjal buatan yang dipakai harus sesuai dengan pasien
dan siap pakai (Soaking, Rinsing, Priming)
- Persiapan alat : AV Blood Line, AV Fistula, infus set, spuit, heparin
Nacl, HD set, sarung tangan steril, desinfektan , matkan,
timbangan
 Persiapan alat penunjang lain, seperti : O2, monitor EKG, Suction
 Persiapan pasien meliputi persiapan Mental, Fisik dan Administrasi
b. Pelaksanaan Hemodialisis : ± 5 jam
Pelaksanaan HD meliputi observasi baik pasien (TTV, fisik, perdarahan,
sarana hubungan sirkulasi, posisi, aktifitas, keluhan dan komplikasi)
maupun mesin HD (QB, QD, temperature, konduktivitas, monitoring
tekanan/pressure, fistula dan tekanan arterial )
c. Evaluasi pasca hemodialisis : ± 30 menit
Evaluasi pasien yang meliputi observasi kesadaran dan keadaan umum
pasien, tanda-tanda vital, perdarahan, dan adanya keluhan pasien yang
lain.
3. Memberikan pelayanan sesuai standar profesi dan memperhatikan hak
pasien termasuk membuat informed consent

G. Pelayanan Restraint dan Pasien yang diberi penghalang

1. Pasien datang berkeliaran, mempunyai gangguan mental
16
 a. Intervensi Alternatif
 Ditemani oleh keluarga, staf dan teman
 Pemasangan alarm di kamartidur pasien
 Aktifitas tanda / sensor pengenal pasien
 Berikan aktifitas yang beragam
 Nilai adanya nyeri, rasa lapar, rasa haus dan kebutuhan akan kamar
mandi
 Usahan tempatkan dengan pos perawat
 Berikan medikasi pro re nata (jika perlu) sesuai dengan resep
b. Intervensi Restrain / isolasi
 Sabuk / ikat pengaman
 Jaket pelindung
 Fiksasi pergelangan tangan / kaki
2. Pasien dengan perilaku agresif terhadap dirinya terhadap lingkungan sendiri
atau orang lain
a. Intervensi Alternatif
 Terapi percakapan
 Hindarkan stimulasi berlebihan
 Berikan time out kepada pasien selama 15 menit
 Lakukan interaksi verbal
 Pemberian medical pro re nata ( sesuai resep)
b. Intervensi Restrain / isolasi
 Isolasi
 Restrain pergelangan tangan
 Jaket pelindung / fiksator
Pemasangan restrain juga digunakan pada pasien dengan intervensi
jatuh tinggi dengan dilakukan pemantauan setiap shift di Rumah Sakit
Islam Jakarta Pondok Kopi.
c. Intervesi Risiko Jatuh Tinggi
Intervensi risiko pasien jatuh tinggi dilakukan kepada seluruh pasien
yang berisiko tinggi jatuh baik anak, dewasa, atau lansia.

17
  Pasangkan gelang risiko jatuh tinggi berwarna kuning pada lengan
pasien yang aman.
 Pasangkan tanda risiko segitiga warna kuning pada tempat tidur
pasien / wall dak pasien.
 Lakukan intervensi jatuh standar sesuai pasien (anak, dewasa /
lansia).
 Ajarkan dan didik pasien dan keluarga pasien tentang upaya
pencegahan cidera dan hal-hal yang harus diperhatikan pada pasien
risiko jatuh melalui lembaran edukasi jatuh (menggunakan
pencahayaan yang baik, memasang penghalang tempat tidur,
menempatkan benda berbahaya ditempat aman, analisa cara
berjalan, alat bantu, dll).
 Lakukan penilaian kembali pasien risiko jatuh secara berkala setiap
harinya dan catat dalam lembaran perkembangan terintegrasi.
 Lakukan pemasangan restrain pada pasien yang mengalami
gangguan penurunan kesadaran dan gangguan mobilitas.
 Lakukan pencatatan dan pelaporan bila terjadi insiden jatuh (Kejadian
Tidak Diharapkan / KTD) dengan mengisi lengkap formulir Lembar 3A
dan melaporkannya dalam waktu 2x24 jam ke Unit Manajemen Risiko
dengan telah diketahui oleh atasan.
 Bila terjadi KTD lakukan segera perawatan pasien jatuh dan lakukan
pengawasan secara intensif.
 Laporkan ke dokter ruangan atau dokter yang merawat tentang
insiden jatuh dan kondisi pasien untuk tatalaksana selanjutnya.
 Dokumentasikan setiap tindakan perawatan pasien jatuh kedalam
status catatan perkembangan terintegrasi.

H. Pelayanan dengan Hambatan (Lansia, Cacat, Anak dan Populasi berisiko

disiksa)
1. Aksesibilitas Fisik
Aksesibilitas fisik untuk pasien dengan hambatan harus terpenuhi pada
sarana dan prasarana rumah sakit yang meliputi aksesibilitas pada
bangunan atau jalan yaitu:
18
 a. Akses ke, dari dan di dalam bangunan
b. Pintu, tangga, lift khusus untuk bangunan bertingkat
c. Toilet
d. Tempat umum
e. Tempat telepon, tempat Anjungan Tunai Mandiri (ATM)
f. Peringatan darurat
g. Pemasangan Tanda-tanda / rambu-rambu
h. Pemasangan CCTV

2. Aksesibilitas Non Fisik

Aksesibilitas non fisik meliputi informasi dan pelayanan khusus bagi pasien
dengan hambatan.
a. Informasi :
 Berikan rambu-rambu atau petunjuk yang jelas mengenai jalur atau
rambu-rambu peringatan.
 Pemberian tanda khusus / gelang informasi.
b. Pelayanan khusus :
 Disediakan kursi roda, akses khusus, petugas khusus.
 Identifikasi pasien dengan hambatan dengan pemberian tanda
khusus (gelang dsb)
 Mudahkan akses pasien dengan hambatan dengan menyediakan alat
bantu sederhana seperti (kursi roda, brankar, tongkat dsb)
 Proses pendaftaran bagi pasien dengan hambatan dapat dibantu oleh
keluarga atau petugas rumah sakit.
 Sediakan layanan khusus atau ruang khusus bagi pasien dengan
hambatan seperti tempat pendaftaran dan jalur tersendiri.
 Bagi pasien dengan hambatan dengan gangguan komunikasi dan
atau bahasa berikan bantuan petugas khusus selengkapnya dapat
dilihat dipanduan manjemen komunikasi
 Bantu pasien dengan hambatan menujuk klinik atau tempat yang
dituju dengan memberi informasi yang jelas atau diantar.

19
 Informasikan kepada petugas klinik mengenai kondisi dan kebutuhan
pasien dengan hambatan.
 Petugas klinik mengidentifikasi ulang dan selanjutnya diliakukana
asesmen dan terapi (SPO Asuhan Terapi)
 Informasikan proses yang akan dijalani.
 Berikan pasien dengan hambatan atau keluarga kuitansi, atau rincian
penjelasan atas terapi tindakan yang telah dilakukan.
 Pasang CCTV untuk memantau pasien dengan hambatan dan
populasi khusus.

20
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi adalah suatu yang ditulis / dicetak kemudian diandalkan sebagai

catatan bukti bagi orang yang berwenang dan merupakan bagian dari praktek
profesional.
Dokumentasi bagi kesehatan merupakan informasi tertulis tentang status dan
perkembangan kondisi asuhan yang dilakukan oleh petugas termasuk dokter,
perawat dan tenaga kesehatan lain.
Dokumentasi pada pelayanan pasien risiko tinggi dilakukan dalam upaya
informasi perkembangan kondisi pasien resiko tinggi dan dapat digunakan sebagai
bentuk bukti aktivitas legal.

Adapaun dokumentasi pada pasien dengan risiko tinggi sebagai berikut :

1. Formulir Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
2. Formulir Lembar Observasi Pasien IGD
3. Formulir Lembar Code Blue RS Muhuammadiyah Paser
4. Formulir Permintaan Darah Untuk Tranfusi
5. Formulir Monitoring Tranfusi Darah
6. Formulir Asesmen Haemodialisis
7. Formulir Pengkajian pasien tahap akhir kehidupan
8. Formulir Reasesmen nyeri
9. Formulir Informed Consent
10. Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran
11. Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran
12. Formulir Pernyataan Pemberian Informasi Kondisi Terminal (Lembar LIE)

21
 BAB V
PENUTUP

Demikianlah buku Panduan Pelayanan Pasien Resiko Tinggi RS

Muhammadiyah Paser. Upaya perbaikan dan peningkatan kualitas akan terus
dilakukan. Peninjauan ulang buku panduan ini terhadap relevansi kondisi yang ada
akan dilakukan secara rutin setiap tahunnya.

Ditetapkan di Gerogot
Pada tanggal
DIREKSI
RS. MUHAMMADIYAH PASER

dr. SLAMET BUDIARTO, S.H., M.H.Kes.

DIREKTUR UTAMA

22
 RUJUKAN

1. Departemen Kesehatan RI,Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah

Sakit (Pasient Safety).2nd Ed. Depkes RI, Jakarta 2008

2. Joint Commision International. Meeting The International Patient Safety Goals.1

st Ed. Oakbrook,terrace,lllinois,2007.

3. Joint commission internasional. International standard for hospital.4 th

Ed.Oakbrook Terrace,lllinois,2011

4. Carrol R,Risk Manegement Handbook for Healthcare Organization. Student

Edition. Jossey Bass, New York,2009

5. Outlook Managemen Mutu Pelayanan Kesehatan, 2015S

23