LAMPIRAN PERATURAN DIREKSI

RS MUHAMMADIYAH PASER
Nomor :
TENTANG PANDUAN EARLY WARNING SCORE SYSTEM

BAB I
PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Untuk mendukung terlaksananya Rumah Sakit Muhammadiyah Paser
menjadi rumah sakit profesional, maka diperlukan sumber daya manusia
yang mampu dan handal dalam menangani pasien dengan berbagai kondisi,
termasuk kondisi kritis atau berpotensi menjadi kritis.
Saat ini di RSIJPK telah tersedia sistem pelayanan resusitasi pasien
terintegrasi yang bernama Code Blue RSMP. Namun, pada umumnya
sebelum pasien mengalami kondisi henti jantung henti nafas, biasanya
didahului oleh tanda-tanda yang dapat diamati oleh petugas kesehatan. Oleh
karena itu, perlu dipikirkan suatu strategi yang dapat membantu para petugas
kesehatan mengenali tanda-tanda/ kondisi pasien yang berpotensi mengalami
henti jantung/ henti nafas ataupun kondisi kritis lainnya.

Saat ini, sistem peringatan dini pada pasien dengan kondisi kritis
khususnya di ruang rawat inap RSMP belum optimal, karena belum memiliki
standar baku. Untuk itulah disusun panduan ini dan diberi nama Panduan
Early Warning Score System (EWSS). Panduan ini disusun berdasarkan
metode NEWSS (Nursing Early Warning Score System), mengingat
perawatlah yang mendampingi pasien selama 24 jam selama masa
perawatan di rumah sakit.

1
I.2. Tujuan
I.2.1. Tujuan umum
Dengan menggunakan metode NEWSS (Nursing Early Warning Score
System) diharapkan penanganan dini pada pasien kritis yang diberikan
menjadi lebih bermutu dan dapat meningkatkan kinerja petugas medis yang
cepat, tepat, dan akurat sehingga dapat memberikan kepuasan kepada
pelanggan (pasien rawat inap).

I.2.2. Tujuan khusus

 Menumbuhkan cara berpikir kritis dalam menangani pasien kritis dengan
menggunakan metode NEWSS
 Perawat mampu melakukan penilaian (sistem skor) dan mendokumentasikan
pasien kritis degan menggunakan metode NEWSS
 Meningkatkan kemampuan perawat dalam menilai dan memodifikasi hasil
kerja, serta membuat rencana perawatan yang lebih mengarah pada
kebutuhan pasien
 Memberikan kepuasan pada keluarga karena merespon kebutuhan pasien
dengan cepat dan tanggap

2
 BAB II
TATA LAKSANA

II.1.Sumber daya yang dibutuhkan

 Sumber Daya Manusia
 Sumber daya yang dibutuhkan adalah seluruh tenaga keperawatan
pelaksana di ruang rawat inap RS Muhammadiyah Paser
 Peralatan, yang diperlukan adalah:
 Lembar Implementasi Keperawatan yang tersedia kolom NEWSS
 Status Pasien
 NEWSS Chart/Grafik NEWSS
 Tensimeter
 Termometer
 Stetoskop
 Buku literatur
 Pulpen
 Alat kesehatan lain jika diperlukan saat akan melakukan tindakan
keperawatan pada pasien.
 Prasarana ( Ruangan). Prasarana yang digunakan adalah ruangan rawat
inap dan rawat jalan yaitu di IGD

II.2. Langkah-langkah implementasi NEWSS di RSMP

 Perawat pelaksana melakukan monitoring NEWSS di format implementasi
keperawatan pada tiap shift kerja
 Perawat pelaksana memberikan kategori NEWSS pada pasien sesuai hasil
pemantauan dan diisi di form implementasi
 Lakukan pemantauan sesuai dengan panduan kategori NEWSS yang ada di
ruangan
 Bila dalam satu shift kerja, pasien mengalami > 1 kategori maka pengisian
dilakukan dengan tanda strip

3
II.3. Membuat Panduan (Tabel NEWSS)
a. NEWSS UNTUK PASIEN DEWASA DAN LANSIA
3 2 1 0 1 2 3
Frekuensi
pernapas Tidak
<8 8 9-17 18-20 21-29 ≥30
an Ada
/menit
Tidak
Frekuensi 101- 111-
Terab < 40 40-50 51-100 ≥130
nadi/menit 110 129
a
Tekanan
101- 160- 200-
darah ≤ 70 71-80 81-100 >220
159 199 220
sistolik
Onset
Respon Respon Alert / Gelisah
Tidak baru
Tingkat Terhada terhada compo atau
respo gelisah
kesadaran p p s Bingun
n atau
Nyeri suara mentis g
bingung

Suhu 35.05- 36.05- 38.05 – > 38,5˚

<35˚C 35˚ C
tubuh 36˚ C 38˚ C 38.5˚C C

0-1 2-3 4-5 ≥6

Penjelasan dari bagan diatas adalah sebagai berikut:
a. Frekuensi pernapasan/menit: jika pernapasan tidak ada maka nilainya 3, jika
pernapasan kurang dari 8 maka nilainya 2, jika pernapasan 8 maka nilainya 1,
jika pernapasan 9-17 maka nilainya 0, jika pernapasan 18-20 maka nilainya 1,
jika pernapasan 21-29 maka nilainya 2, dan jika pernapasan lebih dari 30 atau
sama dengan maka nilainya 3.
b. Frekuensi nadi/menit : jika nadi tidak teraba maka nilainya 3, jika nadi kurang
dari 40 maka nilainya 2, jika nadi 40-50 maka nilainya 1, jika nadi 51-100 maka
nilainya 0, jika nadi 101-110 maka nilainya 1, jika nadi 111-129 maka nilainya 2
dan jika nadi lebih dari atau sama dengan 130 maka nilainya 3.
c. Tekanan darah sistolik : jika tekanan darah kurang atau sama dengan 70 maka
nilainya 3, jika tekanan darah 71-80 maka nilainya 2, jika tekanan darah 101-159

4
 maka nilainya 0, jika tekanan darah 160-199 maka nilainya 1, jika tekanan darah
200-220 maka nilainya 2, dan jika tekanan darah lebih dari 220 maka nilainya 3.
d. Tingkat kesadaran : jika kesadaran tidak berespon maka nilainya 3, jika
kesadaran dengan respon terhadap nyeri maka nilainya 2, jika kesadaran dengan
respon terhadap suara maka nilainya 1, jika kesadaran dengan alert atau compos
mentis maka nilainya 0, jika kesadaran gelisah atau bingung maka nilainya 1, jika
kesadaran dengan onset baru gelisah atau bingung maka nilainya 2.
e. Suhu tubuh : jika suhu tubuh kurang dari 35 derajat celcius maka nilainya 3, jika
suhu 35 derajat celcius maka nilainya 2, jika suhu 35.05 – 36 derajat celcius maka
nilainya 1, jika suhu 36.05 – 38 derajat celcius maka nilainya 0, jika suhu 38.05 –
38.5 derajat celcius maka nilainya 1, dan jika suhu lebih dari 38 derajat celcius
maka nilainya 2.
f. Warna hijau dengan skor 0-1 yaitu Pasien dalam kondisi stabil, monitor tanda-
tanda vital setiap 8 jam
g. Warna kuning dengan skor 2-3 yaitu Pengkajian ulang harus dilakukan
katim/shift, jika skor pasien akurat maka katim harus menentukan tindakan
terhadap kondisi pasien, monitoring tanda-tanda vital setiap 4 jam oleh perawat
pelaksana. Pastikan kondisi pasien tercatat di Implementasi Keperawatan
h. Warna Orange dengan skoe 4-5 yaitu Pengkajian ulang harus dilakukan oleh
Katim / shift dan diketahui oleh dokter jaga (PRT). Dokter jaga melaporkan ke
DPJP dan memberikan instruksi tatalaksana pada pasien tersebut. Perawat
pelaksana harus memonitor tanda-tanda vital setiap 2 jam
i. Warna merah dengan skore ≥ 6 yaitu aktifkan Code Blue, Code Blue melakukan
tatalaksana kegawatan pada pasien, dokter jaga dan DPJP diharuskan hadir
disamping pasien dan berkolaborasi untuk menentukan rencana perawatan pasien
selanjutnya. Perawat pelaksana harus memonitor tanda-tanda vital setiap jam.

II.4. Menskoring Pasien dengan cara menggunakan metode NEWSS

Menskoring pasien dengan kondisi kritis dilakukan dengan cara menilai hasil
tanda tanda vital yang sudah dilakukan sesuai tabel NEWSS. Setelah didapatkan
hasil, kemudian jumlahkan dan tentukan kategori pasien tersebut.
Contoh :

5
 Ny.R dirawat diruangan An-Nas 1 dengan Dypsnoe e.c Congestive Heart Failure.
Keluhan sesak napas sudah 2 hari, batuk 5 hari, lemas, sudah berobat tapi tidak
ada perubahan. Riwayat: hipertensi, asma, jantung dan diabetes melitus. Tanda-
tanda vital : TD 110/7mmHg, Nadi 88x/menit, Suhu 37˚C, Pernapasan 24x/menit.
Tanda-tanda vital Hasil Skoring NEWSS
Pernapasan 24x/menit 2
Nadi 88x/menit 0
Tekanan darah 110/70 mmHg 0
Suhu 37˚C 0
kesadaaran Compos mentis 0
Jumlah skoring 2

Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa skoring Ny.R adalah 2, dan masuk
dalam kategori kuning. Maksudnya pasien Ny. R harus dilakukan Pengkajian
ulang oleh ketua tim jaga/shift. Jika skor pasien akurat maka ketua tim jaga harus
menentukan tindakan terhadap kondisi pasien, monitoring tanda-tanda vital setiap
4 jam oleh perawat pelaksana. Pastikan kondisi pasien tercatat di Form
Implementasi Keperawatan.

II.5. Membuat Format Monitoring Evaluasi Menggunakan Metode NEWSS

Adapun format yang digunakan untuk memonitoring dan mengevaluasi pasien
dengan menggunakan metode NEWSS yaitu dibagian kolom implementasi
keperawatan dengan menambahkan satu kolom dibawahnya.
Berikut adalah contoh kolom kategori NEWSS yang ada di implementasi
keperawatan.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
RS.MUHAMMADIYAH PASER
JL. Kusuma Bangsa Km, 5 Tana Paser 76211

6
 Tanggal
Hari perawatan ke
Kesadaran / GCS
Laboratorium / jenis
pemeriksaan yang
dilakukan
Pemeriksaan
diagnostik yang
dilakukan
Operasi / tindakan
Khusus
Terapi oksigenisasi
yang diberikan
Re- Assesment Nyeri 1-3 4-6 7-10 1-3 4-6 7-10

Penatalaksanaan
Nyeri ( sesuai
dengan panduan
nyeri
Kategori NEWSS

II.6. Newss Untuk Pasien Anak Anak

Komponen 0 1 2 3 Skor
Perilaku Bermain Tidur Irritabel Letargi/bingun
/sesuai g, atau
berkurangnya
respons
terhadap nyeri
Kardiovaskul Merah Pucat atau Abu-abu atau Abu abu atau

7
 ar jambu atau waktu waktu mottled atau
waktu pengisian pengisiam pengisian
pengisian kapiler 3 kapiler 4 detik kapiler ≥ 5
kapiler 1-2 detik atau takikardia detik atau
detik > 20 laju takikardia > 30
normal laju normal
atau
bradikardia
Respirasi Normal, ≥ 10 di atas ≥ 20 diatas ≥ 5 dibawah
tidak ada normal. normal, normaldengan
retraksi Penggunaan retraksi atau retraksi,
otot bantu fi)2 30% atau merintih atau
nafas atau 6 L/menit fiO2 50% atau
fiO2 30% 8L/menit
atau 3
L/menit

0-1 2-3 4-5 ≥5

AGE APPROPRIATE LIMIT FOR HYPOTENSION

Age Group Systolik Blood Pressure,
mmHg
Newborn – 30 days ≤ 60
1 mo - < 1 yr ≤ 70
≥ 1 year - < 10 yrs ≤ 70 + 2x (age in years)
≥ 10 yrs < 90

II.7. Modified Early Obstetric Warning Score (Meows)

- Kriteria NEWSS Dewasa dengan tambahan :
- Urine Output
- Jumlah Lochia (post natal)
- Proteinuria (ante and post natal)
- Reflexes (ante and post natal

8
 II.8. Newss di IGD Atau ICU/ICCU
Parameter 3 2 1 0 1 2 3
Fisiologis
Respirasi ≤8 9 - 11 12 - 20 21 – 24 ≥ 25
Saturasi ≤ 91 92 - 93 94 - 95 ≥ 96
Oksigen
Oksigen Ya Tidak
Tambahan
(NRM,RM)
Suhu ≤ 35,0 35,1 - 36,1 – 38,1 – ≥ 39,1
36 38,0 39,0
Tekanan darah ≤ 85 86 - 95 96 - 99 100 - 180 - 201 – ≥ 220
sistolik 179 200 219
Nadi ≤ 40 41 - 50 51 - 90 91 - 110 111 – ≥ 131
130
Tingkat A V,P atau U
Kesadaran Alert (Verbal,
Pain dan
Unrespon)

1.1 2-3 4-5 ≥5

KETERANGAN
HIJAU Pasien dalam kondisi stabil, monitor tanda-tanda vital setiap 8 jam
Pengkajian ulang harus dilakukan Katim/shift, jika skor pasien akurat maka
Katim harus menentukan tindakan terhadap kondisi pasien, monitoring
KUNING
tanda-tanda vital setiap 4 jam oleh perawat pelaksana. Pastikan kondisi
pasien tercatat di Implementasi Keperawatan
Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Katim / shift dan diketahui oleh
dokter jaga (PRT). Dokter jaga melaporkan ke DPJP dan memberikan
ORANGE
instruksi tatalaksana pada pasien tersebut. Perawat pelaksana harus
memonitor tanda-tanda vital setiap 2 jam
Aktifkan Code Blue, Code Blue melakukan tatalaksana kegawatan pada
pasien, dokter jaga dan DPJP diharuskan hadir disamping pasien dan
MERAH
berkolaborasi untuk menentukan rencana perawatan pasien selanjutnya.
Perawat pelaksana harus memonitor tanda-tanda vital setiap jam.

9
 BAB III
KESIMPULAN

 Peran perawat sangat penting dalam pelayanan kesehatan rumah sakit

 NEWSS adalah sebuah “alat” untuk membantu perawat dalam
menginterprestasi hasil pengukuran tanda-tanda vital
 NEWSS membantu dalam menentukan tindak lanjut terhadap perubahan
kondisi pasien.
 NEWSS membantu meningkatkan kemampuan perawat dalam menilai dan
memodifikasi hasil kerja, serta membuat rencana perawatan yang lebih
mengarah pada kebutuhan pasien
 Memberikan kepuasan pada keluarga karena merespon kebutuhan pasien
dengan cepat dan tanggap

10
 BAB VI
PENUTUP

Demikianlah buku Panduan Early Warning Score System RS Muhammadiyah

Paser. Upaya perbaikan dan peningkatan kualitas akan terus dilakukan. Peninjauan
ulang buku panduan ini terhadap relevansi kondisi yang ada akan dilakukan secara
rutin setiap tahunnya.

Ditetapkan di Gerogot

11
Pada tanggal
DIREKSI
RS. Muhammadiyah Paser

dr. SLAMET BUDIARTO, S.H., M.H.Kes.

DIREKTUR UTAMA

12