KETOASIDOSIS DIABETIK (KAD)

Definisi

KAD merupakan keadaan dekompensasi kekacauan metabolic yang ditandai dengan

trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin
absolut. KAD dan hipoglikemia merupakan komplikasi akut DM yang serius dan
membutuhkan pengelolaan gawat darurat.

Epidemiologi

Di Amerika Serikat dilaporkan banyaknya insidens KAD sebesar 8 per 1000 pasien
DM per tahun untuk semua kelompok umur. Sedangkan untuk kelompok dibawah 30
tahun sebesar 13,4 per 1000 pasien DM per tahun. Di Inggris, lebih dari 11%
penderita DM tipe 1 mengalami episode ketoasidosis diabetik dalam kurun waktu
2004 sampai 2009. Walaupun data komunitas di Indonesia belum ada, insidens KAD
di Indonesia tidak sebanyak di negara barat, yang berhubungan dengan rendahnya
prevalensi DM tipe 1.

Faktor Pencetus

Sekitar 20% pasien yang mengalami KAD baru diketahui menderita DM untuk
pertama kali, sehingga sulit untuk mengetahui faktor pencetus pada kelompok pasien
ini. Pada 80% sudah yang sudah mengetahui bahwa mereka mengalami DM,
beberapa faktor pencetus yang diidentifikasi yaitu: infeksi, infark miokard akut,
pancreatitis akut, penggunaan obat golongan steroid, meghentikan atau mengurangi
dosis insulin. Infeksi merupakan penyebab yang paling sering untuk KAD, infeksi
yang palinng sering ditemukan ialah pneumonia dan infeksi saluran kemih.
 Tabel. Frekuensi faktor pencetus

Faktor Pencetus Kasus (%)

Infeksi 19-56
Penyakit kardiovaskular 3-6
Insulin inadekuat/stop 15-41
Diabetes awitan baru 10-22
Penyakit medis lainnya 10-12
Tidak diketahui 4-33

Patofisiologi

Apabila kadar insulin sangat menurun, pasien mengalami hiperglikemia. walaupun

sel tubuh tidak menggunakan glukosa, system hemeostatis tubuh terus teraktivasi
untuk memproduksi glukosa dalam jumlah banyak sehingga terjadi hiperglikemia.
Kekurangan insulin juga mengakibatkan terjadinya peningkatan glucagon. Kombinasi
defisiensi insulin dan peningkatan hormon kontraregulator mengaktivasi hormon
lipase sensitive pada jaringan lemak. Akibatnya lipolisis meningkat, sehingga terjadi
peningkatan produksi benda keton dan asam lemak bebas secara berlebihan.
Akumulasi produksi benda keton oleh sel hati dan dapat menyebabkan asidosis
metabolik. Benda keton utama adalah asam asetoasetat dan 3 beta hidroksibutirat.

Resistensi insulin juga berperan dalam memperberat defisiensi insulin relatif.

Meningkatnya hormon kontra regulator, meningkatnya asam lemak bebas,
hiperglikemia, gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa dapat mengganggu
sensitivitas insulin.

Diantara hormon kontra regulator yang meningkat (glucagon, epinefrin, kortisol dan
hormon pertumbuhan), glukagon merupakan hormon yang paling berperan dalam
timbulnya KAD. Glukagon menghambat proses glikolisis dengan cara mengaktivasi
fosfofruktokinase dan fruktosa-1,6-bifosfatase sehingga menyebabkan penurunan
fruktosa-2,6-bifosfat dan menghambat pembentukan malonyl CoA. Malonyl CoA
adalah suatu penghambat carnitine acyl transferases (CPT 1 dan 2) yang berfungsi
pada transfer asam lemak bebas ke mitokondria.

Dengan demikian peningkatan glukagon akan merangsang oksigenasi beta asam

lemak dan ketogenesis dimana asam lemak bebas diubah menjadi keton (asam
asetoasetat dan asam -hidroksibutirat) oleh enzim- oksidatif. Keton akan masuk ke
sirkulasi dan menimbulkan ketosis28,52 dan ketouria.26,28 Peningkatan produksi keton
meningkatkan beban ion hidrogen dan asidosis metabolik.28 Asiodosis menekan
fungsi otak, dan apabila cukup parah, dapat menimbulkan koma diabetes dan
kematian.28

Pada DM tipe 1, kadar glukagon darah tidak teregulasi darah tidak teregulasi dengan
baik. Bila kadar insulin rendah maka kadar glucagon meningkat serta mengakibatkan
reaksi kebalikan respon insulin pada sel-sel lemak dan hati. Stress juga dapat
menyebabkan peningkatan hormon kontra regulator, dan pada akhirya akan
merangsang pembentukan badan-badan keton, glukoneogenesis serta potensial
sebagai pencetus munculnya KAD. Apabila KAD terjadi maka akan menimbulkan
stres yang berkepanjangan.

Pada saat terjadi asidosis metabolik, sebagai kompensasi tubuh akan meningkatkan
pengeluaran CO2 dengan meningkatkan ventilasi.52 Glukosuria dan ketonuria juga
dapat mengakibatkan diuresis osmotik dengan hasil akhir dehidrasi dan kehilangan
elektrolit. Pasien dapat menjadi hipotensi dan mengalami syok dan akhirnya dapat
mengakibatkan berkurangnya oksigen ke otak yang mengakibatkan koma dan
kematian.28

Gejala Klinis
KAD terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif dan peningkatan
hormon kontra regulator (glukagon, katekolamin, kortisol dan hormon pertumbuhan)
yang ditandai dengan trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis.

Ketoasidosis biasanya berkembang secara perlahan-lahan.45 Pada beberapa kasus

keluhan poliuria dan polidipsi sering kali mendahului KAD serta didapatkan riwayat
berhenti menyuntik insulin, demam, infeksi24,53 hamil dan penggunaan obat
(kokain).13

Gejala anoreksia, mual, muntah, yang sering di jumpai pada KAD anak,24 biasanya
mencolok, dan adanya gejala ini pada individu dengan diabetes mengindikasikan
pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan KAD karena gejala ini dapat
disebabkan oleh banyak penyakit.13

Dapat juga dijumpai nyeri perut yang hebat yang mirip dengan akut pankreatitis dan
hal itu berhubungan dengan gastroparesis-dilatasi lambung.24 Bingung, koma dan
abdomen soepel merupakan tanda spesifik pada kondisi ketoasidosis. Suhu dapat
normal atau rendah bahkan pada pasien yang mengalami infeksi.53

Gejala yang dapat dijumpai pada ketoasidosis meliputi:13,24,53

Pernafasan cepat dan dalam (Kussmaul)

Berbagai derajat dehidrasi (rasa haus, turgor kulit kurang, lidah dan bibir
kering)
Rasa haus dan atau poliuria
Meningkatnya kadar glukosa darah
Tingginya kadar keton dalam urin
Malaise atau Fatigue
Mual, muntah, atau sakit perut
Aroma napas seperti buah (bau aseton)
Penurunan kesadaran (delirium, sampai koma konsentrasi menurun)
Penegakan Diagnosis

Langkah pertama yang harus diambil pada pasien dengan KAD terdiri dari anamnesis
dan pemeriksaan fisik yang cepat dan teliti dengan terutama memperhatikan patensi
jalan nafas, status mental, status ginjal dan kardiovaskular, status hidrasi. Langkah-
langkah ini harus dapat menentukan jenis pemeriksaan laboratorium yang harus
segera dilakukan, sehingga penatalaksanaan dapat segera dimulai (tidak ditunda)

Pemeriksaan laboratorium yang paling penting dan mudah untuk segera dilakukan
setelah dilakukannya anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan kadar gula
darah dengan glucose stick dan pemeriksaan urine dengan menggunakan urine strip
untuk melihat secara kualitatif jumlah glukosa, keton, nitrat, dan leukosit dalam
urine. Pemeriksaan laboratorium lengkap untuk dapat menilai karakteristik dan tigkat
keparahan KAD meliputi kadar HCO3-, anion gap, pH, dan juga idealnya dilakukan
pemeriksaan AcAc dan laktat serta 3HB.

Kriteria diagnosis KAD:

1. Kadar glukosa > 250mg%

2. pH <7,35
3. HCO3 rendah
4. Annion gap tinggi
5. Keton serum positif

Penatalaksanaan

Apabila diagnosis KAD sudah ditegakkan maka pengobatan harus segera

dilakukan.13,24,28 Prinsip pengelolaan KAD ialah: 1) penggantian cairan dan garam
yang hilang; 2) menekan lipolisis sel lemak dan menekan glukoneogenesis sel hati
dengan pemberian insulin; 3) mengatasi stres24 dan infeksi28 sebagai pencetus KAD;
4) mengembalikan keadaan fisiologi normal dan menyadari pentingnya pemantauan
serta penyesuaian pengobatan.24
Pengobatan KAD diutamakan untuk menurunkan peningkatan KGD dengan terapi
cairan maupun insulin, dengan pemikiran bahwa tindakan ini akan menekan
ketogenesis dan memperbaiki asidosis.54 Ada 6 hal yang harus diberikan yaitu:
cairan, garam, insulin, kalsium, dan glukosa13 dan asuhan keperawatan.24

Cairan

Untuk mengatasi dehidrasi digunakan larutan garam fisiologis. Berdasarkan jumlah

hilangnya cairan pada KAD mencapai 100 mL/kgBB, maka pada jam pertama
diberikan 1-2 liter, jam kedua diberikan 1 liter. Ada dua keuntungan rehidrasi pada
kasus KAD: memperbaiki perfusi jaringan dan menurunkan hormon kontra regulator
insulin.

Tujuan utama pemberiann cairan beberapa liter pertama pada penderita KAD ialah:
koreksi hipotensi dengan perbaikan volume sirkulasi, menghilangkan keton, koreksi
elektrolit imbalance. Kecepatan dan volume pemberian cairan dimodifikasi pada
pasien tertentu seperti gagal ginjal atau jantung, usia tua.

Insulin

Terapi insulin harus segera dimulai sesaat setelah diagnosis KAD dan rehidrasi yang
memadai. Pemberian insulin akan memerlukan kadar hormon glucagon sehinngga
dapat menekan produksi badan keton di hati, pelepasan asam lemak bebas dari
jaringan lemak, pelepasan asam amino dari jaringan otot dan meningkatkan utilisasi
glukosa oleh jaringan.

Kalium
Hiperkalemia ringan sedang dapat terjadi pada pasien krisis hiperglikemik. Terapi
insulin, koreksi asidosis dan ekspansi volume menurunkan konsentrasi kalium serum.
Untuk mencegah hipokalemia, penggantian kalium dimulai apabila kadar kalium
serum telah di bawah 5,5 mEq/L, dengan mengasumsikan terdapat keluaran urin
adekuat. Biasanya 20-30 mEq/L kalium (2/3 KCl dan 1/3 KPO4) untuk setiap liter
cairan infus mencukupi untuk mempertahankan kadar kalium serum antara 4-5
mEq/L. Pada keadaan tertentu, pasien KAD dapat datang dengan hipokalemia
signifikan. Pada kasus-kasus ini, penggantian kalium harus dimulai bersamaan
dengan terapi cairan dan pemberian insulin ditunda sampai kadar kalium mencapai
lebih dari 3,3 mEq/L dalam rangka mencegah terjadinya aritmia atau henti jantung
dan kelemahan otot pernapasan.

Glukosa

Stelah rehidrasi awal pada 2 jam pertama, biasanya kadar glukosa darah akan turun.
Selanjutnya dengan pemberian insulin diharapkan segera terjadi penurunan kadar
glukosa sekitar 60mg%//jam. Bila kadar glukosa mencapai <200mg% maka dapat
dimulai infuse yang mengandung glukosa. Perlu ditekankan disini bahwa tujuan
terapi pasien KAD bukan untuk menetralkan KGD namun untuk menekan
ketogenesis.

Bikarbonat

Terapi bikarbonat pada KAD menjadi topic perdebatan selama beberapa tahun.
Pemberian bikarbonat hanya dianjurkan pada KAD yang berat. Adapun alasan
keberatan pemberian bikarbonat ialah 1. Menurunkan pH intraseluler akibat difusi
CO2 yang dilepas bikarbonat, 2. Efek negative pada disosiasi oksigen dijaringan,
3.hipertonis dan kelebihan natrium, 4. Meningkatkan insiden hipokalemia, 5.
Gangguan fungsi serebrl dan 6 terjadi alkalemia bila bikarbonat terbentuk dari asam
keton.
Saat ini bikarbonat hanya diberikan apabila ditemui kada pH <7,1. Walaupun
demikian komplikasi asidosis laktat dan hiperkalemia yang mengancam tetap
merupakan indikasi pemberian bikarbonat

Prognosis

Di Negara maju dengan sarana yang lengkap angka kematian KAD berkisar antara 9-
10%, sedangkan di klinik dengan sarana sederhana dan pasien usia lanjut angka
kematian dapat mencapai 25-50%. Angka kematiam di RSDr. Cipto Mangunkusumo
selama 5 bulan berkisar 15%.

Beberapa keadaan yang menyertai KAD dapat meningkatkan angka kematian seperti
sepsis, syok yang berat, infark mmiokard akut yang luas, pasien lanjut usia dan pasien
dengan kadar gula darah yang tinggi pada awal kejadian, uremia serta pH darah yang
rendah. Pada pasien kelompok usia lanjut, penyebab kematian terutama dipicu oleh
faktor penyakit dasarnya.

Komplikasi

Hipoglikemia dan hipokalemia

Hipoglikemia dapat terjadi pada 25% pasien yang diterapi dengan insulin dosis
tinggi. Insidensi komplikasi ini dapat diturunkan dengan menggunakan terapi insulin
dosis rendah. Penggunaan cairan infus menggunakan dekstrosa pada saat kadar
glukosa mencapai 200 mg/dL pada KAD dengan diikuti penurunan laju dosis insulin
dapat menurunkan insidens hipoglikemia lebih lanjut. Serupa dengan hipoglikemia,
penambahan kalium pada cairan hidrasi dan pemantauan kadar kalium serum ketat
selama fase awal KAD dapat menurunkan insidens hipokalemia.

Edema Serebral
Penurunan kadar CO2 arterial dan peningkatan kadar urea nitrogen darah merupakan
salah satu faktor risiko untuk edema serebral. Untuk kadar CO2 arterial ditemukan
setiap penurunan 7,8 mmHg PCO2 meningkatkan risiko edema serebral sebesar 3,4
kali. Sedangkan untuk kadar urea nitrogen darah setiap penurunan kadar sebesar 9
mg/dL meningkatkan risiko sebesar 1,7 kali.

Penelitian menunjukkan adanya hubungan antara edema serebral dengan laju

pemberian cairan yang tinggi, terutama pada jam-jam pertama resusitasi cairan.
Rekomendasi terkini adalah membatasi pemberian cairan pada 4 jam pertama terapi
dengan <50 ml/kgBB cairan isotonik.

Asidosis metabolik hiperkloremik

Hampir semua pasien KAD akan mengalami keadaan ini setelah resolusi ketonemia.
Asidosis ini tidak mempunyai efek klinis buruk dan biasanya akan membaik selama
24-48 jam dengan ekskresi ginjal yang baik. Derajat keberatan hiperkloremia dapat
diperberat dengan pemberian klorida berlebihan oleh karena NaCl normal
mengandung 154 mmol/L natrium dan klorida, 54 mmol/L lebih tinggi dari kadar
klorida serum sebesar 100 mmol/L.

Sebab lainnya dari asidosis hiperkloremik non gap anion adalah: kehilangan
bikarbonat potensial oleh karena ekskresi ketoanion sebagai garam natrium dan
kalium; penurunan availabilitas bikarbonat di tubulus proksimal, menyebabkan
reabsorpsi klorida lebih besar; penurunan kadar bikarbonat dan kapasitas dapar
lainnya pada kompartemen-kompartemen tubuh. Secara umum, asidosis metabolik
hiperkloremik membaik sendirinya dengan reduksi pemberian klorida dan pemberian
cairan hidrasi secara hati-hati. Bikarbonat serum yang tidak membaik dengan
parameter metabolik lainnya harus dicurigai sebagai kebutuhan terapi insulin lebih
agresif dan pemeriksaan lanjutan.

Trombosis vaskular
Hal ini dapat diakibatkan oleh: dehidrasi dan kontraksi volume vaskular, kardiak
output yang rendah, peningkatan viskositas. Sebagai tambahan, beberapa perubahan
hemostatik dapat mengarahkan kepada trombosis. Komplikasi ini lebih sering terjadi
pada saat osmolalitas sangat tinggi. Heparin dosis rendah dapat dipertimbangkan
untuk profilaksis pada pasien dengan risiko tinggi trombosis, meskipun demikian
belum ada data yang mendukung keamanan dan efektivitasnya.