STATUS NON TRAUMA

I. IDENTITAS

Nama : Tn. Zadrak Souhaly Tgl MRS : 27 Agustus 2014 / 17.10 wit
Umur : 59 tahun Pengantar : Rujukan RSU Piru
Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Kristen Protestan
Alamat : Hatusua Status Pernikahan : Menikah

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Sulit BAK
Anamnesis Terpimpin:
Pasien mengalami keluhan sulit BAK ± 6 hari yang lalu. Awalnya pasien
mengaku kencingnya yang keluar sedikit-sedikit dan selalu menetes setiap habis
kencing. Pasien selalu merasa kencing dan frekuensinya menjadi lebih sering
terutama di malam hari sehingga mengganggu tidur pasien. Jika kencing pasien harus
mengubah posisi kencingnya agar kencingnya menjadi lancar, namun pasien selalu
merasa tidak puas saat kencing. Nyeri saat BAK (-), kencing disertai keluar darah (-).
Saat ini pasien juga mengeluh sering pusing (+), sakit kepala (+), leher terasa tegang
(+), dan pasien belum BAB ± 1 minggu, kentut (+), nyeri perut (-). Pasien mengaku
selama sakit nafsu makan pasien sedikit menurun sehingga pasien malas makan.
Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (+).
Riwayat Pengobatan: pasien sudah 3x gagal dilakukan pemasangan kateter sehingga
saat ini dilakukan tindakan pungsi suprapubik.
Riwayat kebiasaan: sebelum sakit pasien sering mengkonsumsi makanan berminyak
dan yang asin.
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga: tidak ada.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tekanan darah: 160/80 mmHg RR: 18 x/m
Nadi: 88 x/m suhu: 36,5°C

Kepala: Normocephal

3
 Mata: CA -/-
Hidung: tidak ada kelainan
Telinga: tidak ada kelainan
Mulut: tidak ada kelainan
Tenggorokan: tidak ada kelainan
Leher: tidak ada kelainan
Dada:
Inspeksi: simetris kiri = kanan
Auskultasi: vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
Palpasi: NT (-)
Perkusi: Sonor
Abdomen:
Inspeksi: datar, terpasang pungsi suprapubik
Auskultasi: bising usus (+) normal
Palpasi: supel, NT (-)
Perkusi: timpani
Genitalia: tidak ada kelainan
Ekstremitas: tidak ada kelainan
Recta touche:
Tonus sfingter anus cekat, mukosa rectum licin, prostat teraba lunak, nyeri (-),
sarung tangan feses (+), lender (-), darah (-).

IV. STATUS LOKALIS

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

3
 a. Lab:
- Darah Rutin (Hb, Leukosit, Trombosit)
(Hb: 13,1 g/dL ; Leukosit: 8.300 mm3 ; Trombosit: 231.000 mm3)
- Darah kimia (Ureum, Kreatinin)
- Urinalisa
b. Radiologi:
- IVP
- USG transabdominal / transrektal

VI. DIAGNOSIS KERJA

- Retensio Urine e.c BPH
- Hipertensi grade II

VII. DIAGNOSA BANDING

- Batu uretra
- Striktur uretra

VIII. PLANNING
- Transurethral Resection (TUR)
- IVFD RL 20 tpm
- Gol. Alfa 1 adrenergik blocker ( Tamsulosin HCl 1 x 0.2 mg tab)
- Gol. ACE inhibitor (Captopril 3 x 25 mg tab)
- Gol. Calcium Channel Blocker ( Amlodipin 1 x 10 mg tab)
- Diet rendah garam

COASS BEDAH

CHRISYE LENA BAURA

(2008-83-033)