INFORM CONSENT

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Umur :

Alamat :

Hub Keluarga :

Menyatakan : Setuju / Tidak setuju dengan peraturan di RS tujuan Rujuk (RSUP DR M DJamil
Padang) bahwa ;

1. WAJIB LAMPIRKAN BUKTI HASIL SWAB (+), HASIL LAB, RONTGEN, DAN DATA PENUNJANG LAINNYA DI
SURAT RUJUKAN.

2. Siapkan fotocopy KK disertai nomor HP keluarga yang dapat dihubungi, KTP, BPJS, terpisah dengan
surat rujukan, berkas tersebut dimasukkan ke dalam plastik.

3. Pasien dirujuk oleh petugas minimal 2 orang dengan memakai APD (1 orang tidak berkontak dengan
pasien). Pasien wajib dipasangkan masker.

4. WAJIB LAPOR DULU ke petugas IGD RSUP Dr. M.Djamil untuk konfirmasi ruangan yang dituju.

5. Di IGD, pasien tidak diturunkan. Petugas yang tidak berkontak dengan pasien melapor ke SATPAM dan
dokter Triase, kemudian mendaftarkan pasien tersebut ke bagian pendaftaran RM di IGD.

6. Pasien diantar ke isolasi COVID menggunakan ambulans yang sama KE ISOLASI setelah diinstruksikan
oleh petugas kami.

7. Jelaskan ke keluarga bahwa pasien yang dirawat di isolasi tidak dapat didampingi oleh keluarga.
Jelaskan ke keluarga bahwa pasien yang dirawat di isolasi tidak dapat didampingi oleh keluarga. SEMUA
INFORMASI PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN AKAN DIINFORMASIKAN KE NOMOR TELEPON YANG
DIDAFTARKAN.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk digunakan semestinya.

Pasaman Barat, 2021

Saksi Rumah Sakit Yang menyatakan

(………………………………………) (.................................................)