Lampiran 1

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada :
Saudara responden
Di
RSUD Pasaman Barat

Dengan hormat
Saya mahasiswa STIKes Nan Tongga Lubuk Alung.
Nama : Mira Cronila
NPM : 17.10.120.201.444

Akan melakukan penelitian tentang “Pengaruh Promosi

Kesehatanterhadap Peningkatan Pengetahuan Perawatan Kaki Pada Penderita
Diabetes Di Ruang Rawat Inap Interne Rsud Pasaman Barat Tahun 2018“ untuk
itu saya mengharapkan kesediaan bapak/ibu pasien DM di ruang interne RSUD
Pasaman Barat untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Saya berharap
kuesioner ini dapat di isi sesuai dengan pengetahuan Bapak/Ibu.
Saya sangat menghargai kesediaan siswa untuk meluangkan waktu dalam
pengisian kuesioner ini dan menanda tangani lembaran persetujuan.
Atas kesediaan dan kerja sama siswa sebagai responden, saya ucapkan terima
kasih.

Lubuk Alung, Februari 2019

Peneliti

(Mira Cronila)
Lampiran 2

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

( INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan bersedia untuk menjadi responden penelitian yang dilakukan

oleh mahasiswa S1 Keperawatan STIKes Nan Tongga Lubuk Alung yang berjudul

“Pengaruh Promosi Kesehatanterhadap Peningkatan Pengetahuan Perawatan

Kaki Pada Penderita Diabetes Di Ruang Rawat Inap Interne Rsud Pasaman

Barat Tahun 2019”. Tanda tangan saya menunjukkan saya sudah diberi informasi

dan memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Lubuk Alung, Februari 2019

Responden

( )
Lampiran 3

INSTRUMEN PENELITIAN
PENGARUH PROMOSI KESEHATANTERHADAP PENINGKATAN
PENGETAHUAN PERAWATAN KAKI PADA PENDERITA DIABETES DI
RUANG RAWAT INAP INTERNE RSUD PASAMAN BARAT
==========================================================

Petunjuk pengisian :Isilah pertanyaan berikut dan berikan tanda check list (√) pada
jawaban yang sesuai
A. Karakteristik responden
1. Inisial : ___________________
2. Usia : ______tahun
3. pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Jenis kelamin :L/P
6. Lama menderita diabetes melitus :___________tahun
7. Status pasien : [ ] baru [ ] Lama
B. Pengetahuan Tentang Perawatan Kaki
Beri tanda silang (X) pada jawaban yang di anggap benar
1. Berapa kali Bapak/ Ibu/ Saudara (i) harus memeriksa kaki?
a. Setiap hari
b. Dua kali seminggu
c. Lebih sering jika ketidaknyamanan atau rasa sakit dirasakan diseluruh kaki
d. Setelah memakai sepatu baru
e. Permintaan dari dokter

2. Apa yang harus Bapak/ Ibu/ Saudara (i) perhatikan ketika Bapak/ Ibu/
Saudara (i) memeriksakan kakinya?
a. Memeriksa area kaki termasuk telapak kaki, sela-sela jari kaki, bagian
depan kaki, dan tumit
b. Memeriksa setiap retakan kaki, lecet, kutil
c. Setiap stelah makai sepatu baru
d. Setiap adanya bengkak
3. Cara pemotongan kuku kaki ?
a. Memotong tiap sudut kuku kaki
b. Tidak memotong kuku kaki untuk menghindari luka
c. Memotong kuku kaki dengan lurus
d. Memotong kuku kaki sependek mungkin
4. Pada bagian mana dari kaki yang tidak tepat atau tidak boleh diberikan
pelembab ?
a. Telapak kaki
b. Tumit
c. Sela-sela jari kaki
d. Permukaan/ Punggung kaki
5. Apa yang harus dilakukan jika Bapak/ Ibu/ Saudara (i) memiliki kutil pada
kaki?
a. Menggunakan plester kutil
b. Rendam kaki di air dan potong kutil dengan gunting
c. Pergi ke ahli kecantikan
d. Menggunakan batu apung
e. Mengganti sepatu yang lebih baik
6. Apabila terjadi luka ringan pada kaki, apa yang harus Bapak/ Ibu/ Saudara (i)
gunakan untuk mengobati luka tersebut?
a. Menggunakan Merkurokrom/ obat merah
b. Menggunakan obat ramuan tradisional
c. Memakai alkohol khusus bedah
d. Menggunakan cairan anti septik seperti sabun
e. Menggunakan air besrsih
7. Apa yang harus digunakan Bapak/ Ibu/ Saudara (i) untuk menjaga kaki tetap
hangat di musim dingin?
a. Selimut Listrik
b. Botol air panas
c. Baskom berisi air panas
d. Kaos kaki berbahan katun atau wol
8. Apa yang harus dilakukan Bapak/ Ibu/ Saudara (i) jika merasa sakit dan luka
pada kaki?
a. Menggunakan plester herbal
b. Menggunakan air panas atau mencuci kaki dengan air jahe
c. Menggunakan obat tradisional
d. Berkonsultasi ke ahli perawatan kaki, perawat diabetesatau dokter
9. Jenis kaos kaki seperti apa yang sesuai untuk Bapak/ Ibu/ Saudara (i) ?
a. Katun
b. Sintetis
c. karet
d. Nylon
10. Jenis sepatu yang tepat untuk digunakan Bapak/ Ibu/ Saudara (i) ?
a. Sepatu yang terbuka bagian atas dan depannya
b. Sepatu Olahraga
c. Sepatu dengan tumit tinggi
d. sendal
11. Bagaimana Bapak/ Ibu/ Saudara (i) memilih sepatu agar sesuai dengan kaki?
a. Membeli sepatu di pagi hari
b. Meminta teman atau anak untuk membelikan sepatu
c. Bentuk ujung sepatu yang datar dan sempit
d. P anjang sepatu setidaknya harus 1,5 cm lebih panjang darikaki
12. Apa faktor risiko untuk ulkus kaki?
a. Kulit yang pecah-pecah
b. Kapalan/ kallus tebal
c. Luka bakar
d. Sepatu yang tidak pas
13. Pada kondisi seperti apa Bapak/ Ibu/ Saudara (i) harus membuat janji dengan
ahli perawatan kaki?
a. Kulit kaki yang menebal yang menebal
b. Masalah dalam memilih sepatu
c. Masalah dalam perawatan kaki
d. Adanya luka ulkus pada kaki baru-baru ini, muncul dan harus disembuh
saat ini
14. Pada kondisi seperti apa Bapak/ Ibu/ Saudara (i) harus berkonsultasi dengan
dokter atau ahli perawatan kaki/ podiatrist?
a. Luka yang membengkak atau bernanah
b. Tidak ada perbaikan setelah merawat sendiri luka selama 3hari
c. Perubahan warna kaki, misalnya berubah mnjadi hitam
d. Setelah membeli sepasang sepatu baru