PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

(RSUD)
Jln. Jendral Sudirman, Jambak Jalur VI Kec. Luhak Nan Duo Telepon : (0753) 65960

PRO JUSTITIA
No : 353 / / VER / RSUD / IX/ 2018
Lampiran :-
Perihal : Visum et Repertum
A.n Salsabila Khairani

VISUM ET REPERTUM

Berdasarkan permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resor Pasaman Barat sektor
Pasaman tertanggal Empat Oktober dua ribu lima belas Nomor : VER/ 102 / IX / 2018 / SPKT,
maka saya yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Ramayanti Dokter Pemerintah di Rumah Sakit
Umum Daerah Pasaman Barat, menerangkan bahwa pada tanggal Sebelas September Dua Ribu
Delapan Belas pukul Dua Puluh lewat Dua Puluh Dua menit Waktu Indonesia Bagian Barat,
bertempat di IGD Rumah Sakit Umum Daerah Pasaman Barat telah melakukan pemeriksaan
terhadap pasien korban pencabulan dengan nomor rekam medis 071494 yang menurut surat
tersebut adalah :

Nama : Salsabila Khirani..…………………...................…………………

Umur : 7 Tahun…..........…………………...........….…………………….
Jenis Kelamin : Perempuan….........……………...…………….………………….
Kewarganegaraan : Indonesia….........……………...…………….…....………………
Alamat : Jorong Wonosari, Nagari Bancah Kariang, Kecamatan Kinali
Kabupaten Pasaman Barat Propinsi Sumatera Barat ................…..
 HASIL PEMERIKSAAN
Pada Hasil Pemeriksaan dijumpai:
1. Pasien seorang perempuan berumur tujuh tahun datang dengan keadaan sadar dan
keadaan umum tampak baik. Didampingi ibunya dan Polisi Wanita.
2. Pada pemeriksaaan luar ditemukan :
 Luka lecet di samping kanan bibir kecil kemaluan searah jam sebelas.
 Luka robek tidak sampai dasar dikemaluan kiri searah jam lima belas.
3. Terhadap pasien dilakukan pemberian obat penghilang rasa sakit dan multivitamin.

KESIMPULAN

Telah datang pasien korban pencabulan yang menurut surat permintaan visum
Nomor VER/102/IX/2018/SPKT ke IGD RSUD Pasaman Barat pada tanggal Sebelas
September Dua Ribu Delapan Belas pukul Dua Puluh lewat Dua Puluh Dua menit Waktu
Indonesia Bagian Barat dalam keadaan baik dan sadar. Pada pemeriksaan ditemukan luka
lecet di samping kanan bibir kecil kemaluan searah jam sebelas dan luka robek tidak sampai
dasar dikemaluan kiri searah jam lima belas, diduga diakibatkan kekerasan benda tumpul.

Demikianlah visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan

keilmuan yang sebaik-baiknya sesuai dengan KUHP.

Jambak, 11 September 2018

Yang Memeriksa

dr. Ramayanti
Nip: 19771107 201001 2 007