SURAT PERNYATAAN

PENOLAKAN ISOLASI LANJUTAN DI TEMPAT ISOLASI TERPADU

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Nomor Identitas :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
No.Hp :
Hubungan denganPasien :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya yang bertanggung jawab terhadap
pasien atas nama :
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Ruang Rawat :

Telah mendapatkan edukasi dari petugas RS. Medika Stannia tentang isolasi lanjutan di tempat
isolasi terpadu setelah pasien dirawat di RS.Medika Stannia sesuai dengan surat edaran Nomor :
441/3077/DINKES/2021, perihal Penanganan Pasien Covid-19 selesai Perawatan di Rumah
Sakit. Setelah mendapatkan edukasi tersebut, maka Saya selaku penanggunjawab pasien
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya TIDAK SETUJU jika pasien harus diisolasi di tempat
isolasi terpadu dan Saya siap bertanggungjawab jika dimintakan pertangungjawaban oleh pihak
terkait.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Sungaliat,
Direktur
RS. Medika Stannia DPJP Saksi/Pasien Yang membuat Pernyataan

(nama jelas dan tandatangan) (nama jelas dan tandatangan) (nama jelas dan tandatangan) (nama jelas dan tandatangan)

Pihak terkait :

1. DINKES KAB. BANGKA

2. RS. MEDIKA STANNIA
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN ISOLASI LANJUTAN DI TEMPAT ISOLASI TERPADU

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Nomor Identitas :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
No.Hp :
Hubungan denganPasien :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya yang bertanggung jawab terhadap
pasien atas nama :
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Ruang Rawat :

Telah mendapatkan edukasi dari petugas RS. Medika Stannia tentang isolasi lanjutan di tempat
isolasi terpadu setelah pasien dirawat di RS.Medika Stannia sesuai dengan surat edaran Nomor :
441/3077/DINKES/2021, perihal Penanganan Pasien Covid-19 selesai Perawatan di Rumah
Sakit. Setelah mendapatkan edukasi tersebut, maka Saya selaku penanggunjawab pasien
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya SETUJU jika pasien harus diisolasi di tempat isolasi
terpadu dan Saya siap bertanggungjawab jika dimintakan pertangungjawaban oleh pihak terkait.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Sungaliat,
Direktur
RS. Medika Stannia DPJP Saksi/Pasien Yang membuat Pernyataan

(nama jelas dan tandatangan) (nama jelas dan tandatangan) (nama jelas dan tandatangan) (nama jelas dan tandatangan)

Pihak terkait :

1. DINKES KAB. BANGKA

2. RS. MEDIKA STANNIA