SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
NO Identitas :
No Tlp :
Hubungan dengan pasien :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
NO Identitas :

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mengikuti seluruh SPO yg berlaku di RS Hermina Daan Mogot
2. Pada saat datang pasien akan dinilai ulang oleh dokter IGD kami
3. Bersedia dirawat di ruang ICU isolasi covid, apabila terjadi henti nafas pasien akan
dilakukan pemasangan alat bantu nafas (intubasi), jika terjadi henti jantung akan
dilakukan RJP (pompa jantung)
4. Jika perubahan kondisi IGD dan memerlukan ICU isolasi bersedia menunggu di IGD
sampai ruangan tersedia
5. Bersedia sesuai pemulasaran apabila terjadi perburukan hingga kematian

Jakarta, Maret 2021

Yang membuat pernyataan Saksi I Saksi II (Pihak RS)