Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Bekasi Periode Februari - April 2014 Fakultas Kedokteran dan Ilmu

Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta

 Nama:

Nn. TP Alamat: Jln. Bintara 12A 04/09 TTL: 17 Agustus 1985 Usia: 28 tahun No. RM: 02049366 Pekerjaan: Guru Suku: Betawi Agama: Islam Tanggal masuk: 19 Februari 2014

 Keluhan

Utama : Perut nyeri keras sejak 1 bulan lalu

ANAMNESIS DILAKUKAN SECARA AUTOANAMNESIS

 RPS:

Pasien merasa perut nyeri dan keras yang memberat sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri pada seluruh lapang perut. Keluhan disertai mual dan muntah. Keluhan disertai lemas dan penurunan nafsu makan, makan hanya 2x dalam sehari dan masuk 1-2 sendok makan tiap kali makan. Pasien merasa mual setiap makan. Pasien merasa begah.

 RPS:

Pasien tidak pernah mengukur berat badannya, namun ia merasa tubuhnya menjadi lebih kurus sehingga baju yang dipakainya terasa longgar. Buang air besar berupa mencret, dengan frekuensi 1-2 hari sekali. Riwayat BAB dempul ataupun hitam disangkal, buang air kecil lancar, tidak nyeri dan berwarna kuning pekat. Keluhan sesak nafas dan batuk juga disangkal.

 RPD:

2010 riwayat trauma pada panggul kanan dalam beberapa bulan merasakan lemah pada tungkai kanan yang menjalar ke tungkai kiri, keluhan dirasakan memberat hingga saat ini Januari Didiagnosis TB oleh, dan sedang dalam pengobatan riwayat hipertensi, kencing manis, sakit jantung, dan gangguan ginjal di sangkal.

RPK

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa Sosial Kebiasaan:

Merokok,minum alkohol, transfusi darah dan penggunaan

jarum suntik juga disangkal

 Kesadaran Kesan BB

Umum

TB
IMT Tanda

: : : : :
: : : :

compos mentis tampak sakit sedang 46 Kg 155 cm 19,12 kesan normoweight

120/80 mmHg 88 x/menit 20 x/menit 36,5 oC

Vital

Tekanan Darrah Nadi Napas Suhu

Kepala Rambut Wajah

Bibir

Mata

Leher Thorax

: normocephali : warna hitam, distribusi merata : simetris, tidak tampak bengkak pada daerah disekitar mata dan muka : bibir tidak kering dan tidak cyanosis, lidah bersih, oral candidiasis (-) : edema palpebra -/-, Konjungtiva pucat +/+, Sklera Ikterik -/: JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak membesar : simetris, benjolan (-), spider nevi (-)

 Paru

Inspeksi : Bentuk simetris statis dan dinamis, gerak nafas simetris, tipe abdomino-thorakal, retraksi sela iga (-), dilatasi vena (-), spider nevi (-) Palpasi : Vocal fremitus simetris, massa (-) Perkusi : sonor dikedua lapang paru Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

 Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis kiri Perkusi : batas jantung kanan setinggi ics IV linea sternalis kanan batas jantung kiri setinggi ics V linea midklavikularis kiri batas jantung atas setinggi ics III linea sternalis kiri Auskultasi: bunyi jantung I dan II regular, Murmur (-), Gallop (-)

 Abdomen

Inspeksi : datar Auskultasi: Bising usus (+) normal Palpasi : tegang, nyeri tekan epigastrium positif, hepar dan lien tidak teraba Perkusi : shifting dullness (-), nyeri ketuk CVA (-)

 Ekstremitas

akral hangat, crt < 3 detik, palmar eritem -/-, spider nevi tidak ada, edema tungkai -/Ulkus Motorik : 55555/55555 00000/00000

 Genitalia

& Anus :

Terdapat dekubitus

19-02-2014 HEMATOLOGI Laju Endap Darah Hb Ht Leukosit Trombosit Eritrosit MCV / MCH / MCHC

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi

90 mm 4,7 g/dL 16,2 % 37,6/uL 1,229/uL 2,33 juta/uL 69,6 / 20,2 / 29

0 - 15 12 - 14 33-45 5.0-10.0 150-400 4-5 82-92/ 27 32 / 32-37

Meningkat Menurun Menurun Meningkat Meningkat Menurun Menurun

19-02-2014 KIMIA KLINIK Protein Total Albumin SGOT SGPT Alkali Phospatase Bilirubin Total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek Ureum Kreatinin

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi

5,40 mm 1,55 g/dL 59 U/L 21 U/L 158 /uL 2,10 mg/dL 1,89 mg/dL 0,21 mg/dL 89 mg/dL 3,65 mg/dL

6,6 - 8 3,5 4,5 < 37 < 41 40 - 190 < 1,2 < 0,6 < 0,8 20 40 0,5 1,5

Menurun Menurun Meningkat Normal Normal Meningkat Meningkat Normal Meningkat Meningkat

GDS
Natrium Kalium Clorida

40 mg/dL
128 mmol/L 4 mmol/L 89 mmol/L

60 110
135 - 145 3,5 5 94 - 111

Menurun
Menurun Normal Menurun

19-02-2014 KIMIA URIN Warna Kejernihan pH Berat Jenis Albumin Urine Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Darah Samar

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi

Kuning Keruh 8 1015 Negatif Negatif Negatif 0,2 UE Negatif Positif +

Kuning Jernih 58 1005 1030 Negatif Negatif Negatif 0,1 1 Negatif Negatif

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Meningkat Normal Abnormal

Leukosit Esterase
Nitrit

Positif ++
Positif

Negatif
Negatif

Abnormal
Abnormal

 Gambaran

Darah Tepi :

Anemia hipokrom mikrositik dengan leukositosis dan trombositosis reaktif e.c. Defisiensi besi akibat perdarahan kronik dan infeksi

 Cor

sinus normal Pulmo : corakan agak bertambah. Infiltrat dengan noda keras atas kiri Kesan : TB kiri minimal

Pasien dengan keluhan utama perut terasa nyeri Pemeriksaan fisik: Abdomen Inspeksi : buncit, tegang, Auskultasi : Bising usus positif normal Palpasi : nyeri tekan positif, hepar dan lien sulit untuk diraba Perkusi : shifting dullness (-), nyeri ketuk (-) ekstremitas: motorik 55555/55555 00000/00000 edema tungkai -/- minimal

1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.

Hipoglikemi Ulkus Dekubitus Anemia TB Paru Paraplegi inferior Hiponatremi Hiperbilirubinemia

Hipoglikemi S: lemas, sulit makan, mual, muntah O: GDS : 40 A : hipoglikemi ec low intake ec infeksi kronis P: Bolus larutan Dekstrosa 40% 50 ml Drip Dekstrosa 10% selama 6 jam
1.

2. Ulkus Dekubitus S : kaki kanan dan kiri tidak dapat digerakkan kira-kira tiga tahun O : inspeksi anus : ulkus berbentuk bulat dalam A : Ulkus Dekubitus ec imobilisasi P : GV, ceftriaxon 1 x 2 gr

3. Anemia S : lemas, O : CA + / + Hb : 4.7 ADT : Anemia hipokrom mikrositik dengan

leukositosis dan trombositosis reaktif e.c. Defisiensi besi akibat perdarahan kronik dan infeksi A : Anemia hipokrom mikrositik

P : transfusi PRC

4. TB Paru S : Riwayat TB on OAT O : Paru

Inspeksi : Bentuk simetris statis dan dinamis, gerak nafas simetris, tipe abdomino-thorakal, retraksi sela iga (-), dilatasi vena (-), spider nevi (-) Palpasi : Vocal fremitus simetris, massa (-) Perkusi : sonor dikedua lapang paru Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/

Thorax: Kesan : TB kiri minimal A: TB paru P : lanjtkan OAT

5. Paraplegi inferior S : keluhan sejak 3 tahun lalu O : Motorik : 55555/55555 00000/00000

A : ec trauma P : konsultasi neurologi

7. Hiperbilirubinemia S : keluhan O : sklera ikterik - / Bilirubin Total 2,10 mg/dL Bilirubin Direk 1,89 mg/dL Bilirubin Indirek 0,21 mg/dL SGOT / SGPT 59 / 21 A : Hiperbilirubinemia ec susp sirosis hepatis P : USG Abdomen

S: perut terasa keras, mual + O:

CM, sakit sedang T :120/70 mmHg, N :80 x/m, S :36,6oC, P :24x/m Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik Leher : JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak membesar Paru : Vesikuler, ronkhi dan wheezing (-) Jantung : BJ I & II reguler, murmur & gallop (-) Abdomen : tegang, BU (+) Normal, hati limpa sulit teraba, Anus dan genital : ulkus dekubitus Ekstremitas : motorik 55555/55555 00000/00000 edema tungkai -/- minimal

 Pemeriksaan

Lab

GDS (06.00) : 91 GDS (11.09) : 79

USG

Abomen

Ginjal kanan: Terdapat pelebaran sist.pelvikokalises gr.I Terdapat cairan bebas pada peritoneum Kesan asites, hidronefrosis dextra gr.I

A:

Hipoglikemia perbaikan Ulkus dekubitus TB Paru Anemia Paraplegi inferior Hiponatremi Hiperbilirubinemia Hidronefrosis dextra Asites

P:
Dx: cek DPL, GDKH Th : Ranitidin 2x1 amp

S: perut terasa keras, mual + O:

CM, sakit sedang T :110/70 mmHg, N :80 x/m, S :36,6oC, P :24x/m Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik Leher : JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak membesar Paru : Vesikuler, ronkhi dan wheezing (-) Jantung : BJ I & II reguler, murmur & gallop (-) Abdomen : tegang, BU (+) Normal, hati limpa sulit teraba, Anus dan genital : ulkus dekubitus Ekstremitas : motorik 55555/55555 00000/00000 edema tungkai -/- minimal

21-02-2014
HEMATOLOGI Laju Endap Darah Hb Ht Leukosit Trombosit Eritrosit MCV / MCH / MCHC B/E/S/S/L/M GDS

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi

54 mm 7,4 g/dL 23,3 % 31,3/uL 1,229/uL 3,09 juta/uL 75,3 / 23,9 / 31,8 0/0/0/92/5/3 92

0 - 15 12 - 14 33-45 5.0-10.0 150-400 4-5 82-92/ 27 32 / 32-37 Neutrofil (52-70) 60-110

Meningkat Menurun Menurun Meningkat Meningkat Menurun Menurun Meningkat Normal

A:

Hipoglikemia perbaikan Ulkus dekubitus TB Paru Anemia Paraplegi inferior Hiponatremi Hiperbilirubinemia Hidronefrosis dextra Asites

P:

Dx: cek DPL, GDKH Th : Ranitidin 2x1 amp

S: perut terasa keras, mual + O:

CM, sakit sedang T :110/70 mmHg, N :80 x/m, S :36,6oC, P :24x/m Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik Leher : JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak membesar Paru : Vesikuler, ronkhi dan wheezing (-) Jantung : BJ I & II reguler, murmur & gallop (-) Abdomen : tegang, BU (+) Normal, hati limpa sulit teraba, Anus dan genital : ulkus dekubitus Ekstremitas : motorik 55555/55555 00000/00000 edema tungkai -/- minimal

A:

Hipoglikemia perbaikan Ulkus dekubitus TB Paru Anemia Paraplegi inferior Hiponatremi Hiperbilirubinemia Hidronefrosis dextra Asites Dx: cek DPL, GDKH Th : Ceftriaxon1x2gr, Dextrose10%/8jam, Ranitidin 2x1 amp, ondansentron 3x4mg, RHZE 450/300/750/750, GV/hari

P:

S: keluhan, mual +, sulit makan O:

CM, sakit sedang T :110/70 mmHg, N :80 x/m, S :36,6oC, P :24x/m Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik Leher : JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak membesar Paru : Vesikuler, ronkhi dan wheezing (-) Jantung : BJ I & II reguler, murmur & gallop (-) Abdomen : tegang, BU (+) Normal, hati limpa sulit teraba, Anus dan genital : ulkus dekubitus Ekstremitas : motorik 55555/55555 00000/00000 edema tungkai -/- minimal

23-02-2014
HEMATOLOGI Hb Ht Leukosit Trombosit

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi

10,8 g/dL 32,3 % 24,1/uL 528/uL

12 - 14 33-45 5.0-10.0 150-400

Menurun Menurun Meningkat Meningkat

A:

Hipoglikemia Ulkus dekubitus TB Paru Anemia Hidronefrosis dextra Paraplegi inferior Hiponatremi Hiperbilirubinemia Asites

P:
Dx: cek DPL, GDKH Th : Ceftriaxon1x2gr, Dextrose10%/8jam, Omeprazole 1x1 amp, ondansentron 3x4mg, RHZE 450/300/750/750, GV/hari

S: keluhan, mual +, sulit makan O:

CM, sakit sedang T :110/70 mmHg, N :80 x/m, S :36,6oC, P :24x/m Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik Leher : JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak membesar Paru : Vesikuler, ronkhi dan wheezing (-) Jantung : BJ I & II reguler, murmur & gallop (-) Abdomen : tegang, BU (+) Normal, hati limpa sulit teraba, Anus dan genital : ulkus dekubitus Ekstremitas : motorik 55555/55555 00000/00000 edema tungkai -/- minimal

SGOT
SGPT Bilirubin Total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek

19 U/L
15 U/L 3,50 mg/dL 2,95 mg/dL 0,65 mg/dL

< 37
< 41 < 1,2 < 0,6 < 0,8

Normal
Normal Meningkat Meningkat Normal

A:

Hipoglikemia Ulkus dekubitus TB Paru Anemia Hidronefrosis dextra Paraplegi inferior Hiponatremi Hiperbilirubinemia Hidronefrosis dextra Dx: cek DPL, GDKH Th : Ceftriaxon1x2gr, Dextrose10%/8jam, Omeprazole 1x1 amp, ondansentron 3x4mg, RHZE 450/300/750/750, GV/hari

P:

S: keluhan, mual +, sulit makan O:

CM, sakit sedang T :110/70 mmHg, N :80 x/m, S :36,6oC, P :24x/m Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik Leher : JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak membesar Paru : Vesikuler, ronkhi dan wheezing (-) Jantung : BJ I & II reguler, murmur & gallop (-) Abdomen : tegang, BU (+) Normal, hati limpa sulit teraba, Anus dan genital : ulkus dekubitus Ekstremitas : motorik 55555/55555 00000/00000 edema tungkai -/- minimal

26-02-2014
HEMATOLOGI Hb Ht Leukosit Trombosit

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi

9,4 g/dL 26,8 % 32/uL 432/uL

12 - 14 33-45 5.0-10.0 150-400

Menurun Menurun Meningkat Meningkat

A:

Hipoglikemia Ulkus dekubitus TB Paru Anemia Hidronefrosis dextra Paraplegi inferior Hiponatremi Hiperbilirubinemia Asites Dx: cek DPL, GDKH Th : Ceftriaxon1x2gr, Dextrose10%/8jam, Omeprazole 1x1 amp, ondansentron 3x4mg, RHZE 450/300/750/750, GV/hari

P:

S: keluhan, mual +, sulit makan, rasa mengganjal di mulut O:

CM, sakit sedang T :110/70 mmHg, N :80 x/m, S :36,6oC, P :24x/m Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik Leher : JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak membesar, uvula membesar Paru : Vesikuler, ronkhi dan wheezing (-) Jantung : BJ I & II reguler, murmur & gallop (-) Abdomen : tegang, BU (+) Normal, hati limpa sulit teraba, Anus dan genital : ulkus dekubitus Ekstremitas : motorik 55555/55555 00000/00000 edema tungkai -/- minimal

A:

Hipoglikemia Ulkus dekubitus TB Paru Anemia Hidronefrosis dextra

Paraplegi inferior Hiponatremi Hiperbilirubinemia

P:
Dx: cek DPL, GDKH Th : Ceftriaxon1x2gr, Dextrose10%/8jam, Omeprazole 1x1 amp, ondansentron 3x4mg, RHZE 450/300/750/750, GV/hari

S: keluhan, mual +, makan baik O:

CM, sakit sedang T :110/70 mmHg, N :80 x/m, S :36,6oC, P :24x/m Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik Leher : JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak membesar, uvula membesar Paru : Vesikuler, ronkhi dan wheezing (-) Jantung : BJ I & II reguler, murmur & gallop (-) Abdomen : tegang, BU (+) Normal, hati limpa sulit teraba, Anus dan genital : ulkus dekubitus Ekstremitas : motorik 55555/55555 00000/00000 edema tungkai -/- minimal

A:

Hipoglikemia Ulkus dekubitus TB Paru Anemia Paraplegi inferior Hiponatremi Hiperbilirubinemia Hidronefrosis dextra

P:
Dx: cek DPL, GDKH Th : Ceftriaxon1x2gr, Dextrose10%/8jam, Omeprazole 1x1 amp, ondansentron 3x4mg, RHZE 450/300/750/750, GV/hari

Habitat : terdapat pada manusia yang sakit tuberculosis. Berbentuk batang halus berukuran 3 x 0,5 m. Tidak berspora, tidak berkapsul. Sebagian dinding kuman terdiri dari asam lemak (lipid) kuman lebih tahan asam. Kemudian terdiri dari peptidoglikan dan arabinomannan. Cepat mati dengan sinar matahari langsung, tahan hidup ditempat gelap dan lembab. Memiliki sifat dormant. Di dalam jaringan parasit intraseluler yakni dalam sitoplasma makrofag. Bersifat aerob jaringan tinggi oksigen

DIAGNOSA TB PARU

Gejala Respiratorik : batuk > 3 minggu, berdahak, batuk darah, nyeri dada, sesak napas
Sistemik : demam, keringat malam, malaise, nafsu makan menurun, berat badan turun

Pemeriksaan Fisik
Tanda fisik penderita TB tidak khas. Tergantung lokasi kelainan serta luasnya kelainan struktur paru. Dapat ditemukan : suara napas bronkial, amforik, ronki basah.

Efusi pleura : gerak napas tertinggal, suara napas menurun.

Limfadenitis tuberkulosa : pembesaran kel. Limfe di leher.
Pem. Penunjang lainnya

FOTO TORAKS Lesi TB aktif : nodular di segmen apikal, posterior lobus atas, segmen superior lobu bawah paru ; kaviti ; bercak milier ; efusi pleura Lesi TB inaktif : fibrotik, kalsifikasi, penebalan pleura

ALUR DIAGNOSIS TB PARU

Suspek TB paru Pemeriksaan dahak mikroskopis sewaktu, pagi, sewaktu (SPS) Hasil BTA +++ ++Hasil BTA +-Hasil BTA --Antibiotik Non-OAT Tdk ada perbaikan Foto toraks dan pertimbangan dokter Hasil BTA +++ / ++- / +-Pemeriksaan dahak mikroskopis Hasil BTA --Ada perbaikan

Foto toraks dan pertimbangan dokter TB BUKAN TB

Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik. 1. Gejala respiratorik - batuk 2-3 minggu berturut turut atau lebih - batuk darah - sesak napas - nyeri dada 2. Gejala sistemik - Demam - Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan menurun 3. Gejala tuberkulosis ekstra paru misalnya pada limfadenitis tuberkulosa akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosa akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosa terdapat gejala sesak napas & kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.

 Tidak

pernah di imunisasi BCG Ada sumber kontak dan keeratan kontak Ventilasi kurang Tidak ada cahaya matahari yang masuk ke rumah Merokok Penghunian yang padat

Karbohidrat: 45-65% total Latihan fisik 30mnt Energi: 3067 kkal/hari kalori (14g fiber) Lemak: 25-35% total kalori, hindari lemak trans Kolesterol: Aim <300mg Protein: 10-35% total kalori, daging tanpa kulit,ikan, susu 3 cup a day Buah&sayur: (sayuran hijau gelap, orange, legumens, starchy vegetables,dll)
Recommendation

Keadaan dimana kadar glukosa darah < 60 mg/dl, atau kadar glukosa darah < 80 mg/dl dengan gejala klinis.

 Stadium

parasimpatik : lapar, mual, tekanan darah turun Stadium gangguan otak ringan : lemah, lesu, sulit bicara Stadium simpatik : keringat dingin, gemetar Stadium gangguan otak berat : tidak sadar, dengan atau tanpa kejang

 Berikan

gula murni 30 gr dan makanan yang mengandung karbohidrat Hentikan obat hipoglikemik sementara Pantau glukosa darah sewaktu tiap 2 jam Pertahankan gula darah sekitar 200 mg/dl

Bolus larutan Dekstrosa 40% 50 ml Drip Dekstrosa 10% selama 6 jam Periksa GDS
< 50 mg/dl Bolus larutan Dekstrosa 40% 50 ml < 100 mg/dl Bolus larutan Dekstrosa 40% 25 ml

Periksa GDS / 1 jam

< 50 mg/dl Bolus larutan Dekstrosa 40% 50 ml < 100 mg/dl Bolus larutan Dekstrosa 40% 25 ml 100-200 mg/dl tidak ada tambahan > 200 mg/dl turunkan tetesan drip 100-200 mg/dl lanjutkan pantau GDS > 200 mg/dl pertimbangkan ganti infus dengan Dekstrosa 5% atau NaCl 0,9 %

Setelah 3 kali

Bila GDS >100 mg/dl sebanyak 3 kali berturut-turut lakukan sliding scale Bila hipoglikemi belum teratasi, pertimbangkan pemberian antagonis insulin Bila pasien belum sadar, berikan hidrokortison 100 mg / 4 jam selama 12 jam

Lesi yang disebabkan oleh tekanan yang menimbulkan kerusakan jaringan dibawahnya

 Mengenali

faktor risiko terjadi dekubitus dan eleminasi faktor risiko Perhatikan status nutrisi pasien, asupan asam askorbat 500 mg 2 kali / hari dapat mengurangi luas permukaan luka. Asupan protein membantu penyembuhan luka Pemberian antibiotik sistemik Debridement Tempat tidur khusus serta reposisi setiap beberapa jam Perawatan luka

 Stadium

I kulit kemerahan dibersihkan dengan hati-hati menggunakan air hangat, sabun, diberi lotion, dilakukan masase 2-3 kali/hari Stadium IIPerawatan luka secara aseptik dan antiseptik. Dapat diberikan salep topikal. Stadium IIIluka dipertahankan dalam keadaan bersih, eksudat dikeluarkan dari jaringgan. Balutan tidak terlalu tebal agar udara dapat mengalir. Stadium IVjaringan nekrotik harus dibersihkan

 Hidronefrosis

adalah dilatasi dari ginjal Apabila terjadi peningkatan tekanan pada aliran urin