22

BAB III
STATUS PASIEN

3. A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. EA

RM

: 1154076

Usia

: 27 tahun 6 bulan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Nangka RT 03/03 pondok aren, Tangerang Selatan, Banten

Pendidikan

: Tamat Akademi

Pekerjaan

: Pegawai swasta

Status

: Menikah

3. B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 11 juni 2012 pukul 10.00
WIB

3.B.1. Keluhan Utama

Luka pada tungkai bawah kanan sejak 3 jam SMRS

3.B.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan luka pada tungkai bawah kanan sejak 3 jam SMRS.
Pasien ditabrak motor lain dari samping saat mengendarai motor 3 jam lalu. Pasien
lalu terjatuh ke samping kanan, dan kaki kanan pasien tertimpa motor dan terkena
bagian motor. Pasien jatuh ke jalanan aspal. Tungkai bawah pasien terluka dan
mengeluarkan darah. Kaki kanan pasien terasa nyeri saat digerakkan. Saat tungkai
kanan diangkat, terlihat serpihan tulang. Benturan di tempat lain disangkal pasien.
Pasien tidak pingsan. Mual, muntah, pusing disangkal pasien.

23
Pasien kemudian dibawa ke RS Pasar Rebo. Disana luka pasien hanya dibersihkan
dan dibalut. Pasien kemudian dirujuk ke RS Fatmawati karena tidak ada fasilitas
yang memadai disana.
3.B.3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat operasi sebelumnya (-), DM (-), Hipertensi (-), alergi (-)

3.B.4. Riwayat Penyakit Keluarga

DM (-), hipertensi (-), alergi (-)

3.B.5. Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Minum alcohol (-), Merokok (+) sejak 20 tahun lalu 3-6 batang per hari.

3.C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesadaran

: tampak sakit sedang

: compos mentis

Habitus

: atletikus

TB

: 167 cm

BB

: 60 kg

Tanda Vital

Tekanan darah
isi cukup

: 110/70 mmHg

Pernapasan : 20 x/menit

Nadi: 74 x/menit, regular,

Suhu: 36.9C

3.C.1. Primary survey

A: clear
B: napas spontan, 20x/menit
C: akral hangat, CRT <2, nadi 74x/menit regular, isi cukup, TD 110/70

24

3.C.2. Status Generalis

Kepala

: normocephali, jejas (-)

Mata

: konjungtiva pucat -/-, pupil bulat isokor, 3mm/3mm, reflex cahaya

langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, jejas (-)

Leher

: Jejas (-), KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Thorax

: Simetris kanan dan kiri, jejas (-)

Paru Inspeksi: pergerakan dada simetris kanan dan kiri
Palpasi: pergerakan dada simetris kanan dan kiri, krepitasi (-)
Perkusi: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: suara napas vesikuler, Rhonchi -/-, wheezing -/Jantung: bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

Inspeksi: datar, jejas (-)

Auskultasi: bising usus (+) normal
Palpasi: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi: shifting dullness (-)

Ekstrimitas: Akral hangat +/+ CRT <2

-/+
3. C.3. Status lokalis
Look : VL sisi medial kurang lebih 5 cm dari ankle join ukuran 10x3 cm. bone
exposure (+)
Feel

: NT (+), CRT <2

: pulsasi a.tibialis posterior ++
: pulsasi a. dorsalis pedis ++

Move : ROM MTP I-V +Normal

25

3.D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

3.D.1. Laboratorium
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Hemostasis
APTT
Kontrol APTT
PT
Kontrol PT
INR
Fungsi Hati
SGOT
SGPT
Fungsi Ginjal
Ureum darah
Kreatinin darah
Glukosa sewaktu
Elektrolit darah
Natrium
Kalium
Klorida

3 Maret
operasi)
14.4 g/dL
43%
11.300/ul
189.000 /ul
4.92 juta/ul
31.8
33.0
13.6
13.6
1.00
34 U/l
35 U/l
32 mg/dl
0.9 mg/dl
97 mg/dl
141 mmol/l
3.53 mmol/l
107 mmol/l

3.D.2. Pemeriksaan Radiologi

Pre-operasi:

2012

(Pre

4 Maret
operasi)
10.8 g/dL
33 %
8200/ul
168.000/uL
3.69 juta/ul

2012

(Post

26

Kesan: fraktur kominutif segmental mid shaft tibia dextra

Fraktur oblique 1/3 proximal fibula detra

Post-operasi:

27

3.E. DIAGNOSIS KERJA

Open fracture mid shaft tibia dextra grade III B
Fraktur oblique 1/3 proximal fibula detra

3.F. TATALAKSANA

Pro debridement + external fixation

SIO
Toleransi operasi IPD, anastesi
Antibiotik profilaksis ceftriaxon 2x1 gram
Analgetik ketorolac 3x30 mg
Tetagam 1 ampul
Gentamisin 2x1

3. G. PROGNOSIS
Ad vitam

: bonam

Ad fungsionam

: dubia

Ad sanationam

: dubia