SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
No. Telp :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya saya bersedia dan mengerti bahwa:
1. Dokter Spesialis yang akan memeriksa saya tidak dapat hadir di poliklink/ruang rawat
inap dalam masa Pandemi Covid 19
2. Dilakukan konsultasi lewat layanan video call (tidak bertemu langsung) dengan dokter
spesialis yang bersangkutan serta pemeriksaan fisik dilakukan oleh dokter umum sesuai
kompetensi dokter umum.
3. Segala bentuk risiko yang timbul akan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta,
Petugas Yang membuat pernyataan

(………………………) (………………………..)