INFROMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua dari bayi dan balita:
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya *sebagai orang tua/*wali dari:
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Pemantauan Deteksi Dini
Tumbuh Kembang dengan lembar KPSP yang terdapat di buku KIA

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
tindakan yang akan dilakukan dan kemungkinan kejadian pasca tindakan yang dapat terjadi
sesuai penjelasan yang diberikan
Jakarta,…………………..….2024

Bidan/Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

Ttd Ttd

(……………………) (…………………………..)
*Coret yang tidak perlu