SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN TINDAKAN ASUSILA DAN/ATAU MELANGGAR HUKUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Tempat /Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Nomor KTP : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan melakukan tindakan asusila dan/atau
melanggar hukum baik di RPTRA maupun di luar RPTRA.
Surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan
sebagai calon pengelola Ruang Publik Terpadu Ramah Anak (RPTRA) Tahun 2023.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak
benar, saya bersedia dituntut dengan hukum yang berlaku.

Jakarta, …………..……………2022
Yang membuat pernyataan,

( ……………………………….. )