SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEROKOK DAN MENGKONSUMSI MIRAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Tempat /Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Nomor KTP : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan merokok (rokok tembakau dan rokok elektrik)
dan tidak mengkonsumi Miras (Minuman Keras) di lingkungan RPTRA.
Surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan
sebagai calon pengelola Ruang Publik Terpadu Ramah Anak (RPTRA) Tahun 2023.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak
benar, saya bersedia dituntut dengan hukum yang berlaku.

Jakarta, …………..………..…2022
Yang membuat pernyataan,

( ……………………………….. )