SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN/ATAU

TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES HUKUM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………..
Nik : ………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………..
Tempat Tgl.Lahir/Usia :…………………………………… / …. tahun
Pekerjaan : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara karena m
elakukan tindak pidana kejahatan dan/atau tidak sedang dalam menjalani proses huk
um pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Legislatif DPRD Kota Pasuruan.

Dibuat di : Pasuruan
Pada tanggal : ………………..2023

Yang membuat pernyataan

(.
…………………………………………..)