SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Perusahaan :

Jabatan :

Nippos :

Alamat :

Jenis kelamin :

Kebangsaan :

No. KTP :

Bersama dengan surat menyatakan bahwa pada hari Rabu tanggal ………………telah kehilangan KTP da
lam proses antaran kurir kantor POS Pasuruan kerumah bersangkutan atas nama …………………….., yan
g beralamatkan di ………………………….Barang atau dokumen tersebut hilang dalam perjalanan proses p
engantaran.

Dengan Data penerima KTP

Nama :

Alamat :

Jenis kelamin :

Kebangsaan :

No. KTP :

No. KK :

Demikian surat pernyataan kehilangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Agar surat ini dapat
digunakan untuk keperluan pengurusan KTP baru. Jika dikemudian hari ditemukan adanya  fakta
yang tidak sesuai maka saya siap menerima konsekuensinya.

….……………………., ………………………………..

Yang Menyatakan
….…………………………….