SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

NIK :

No KK :

Tempat/Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan terjadi perubahan data ………………….…… di Kartu

Keluarga, Di Kartu Keluarga (KK) tertulis………..………., sedangkan data yang sebenarnya
sesuai dengan ………………………. adalah ………………………. Foto copy berkas pendukung saya
terlampir.

Demikian surat pernytaan ini saya buat dengan sebenarnya tidak ada paksaan dari
pihak manapun, dan apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang
tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

………….., ……….,…….2021
Yang membuat pernyataan

Materai
6000

Mengetahui

Camat …………………….. Geuchik Gampong …………