j531202334.

doc
PT PLN (Persero) FORMULIR - 1
…………………………….

RENCANA PENGAMANAN
PADA LOKASI PEKERJAAN

Lokasi : ............................... Pekerjaan : .................................................................

Unit : ................. Waktu : ..............................................................

Urutan Pengamanan
No Jenis Pengaman Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Pembebasan Tegangan Lihat Form 4
2. Pemeriksaan Tegangan TM & TR sda
3. Pemasangan grounding lokal TM & TR sda
4. Pemasangan tanda-tanda peringatan
 Rantai pengaman /Safety Line
 Rambu-rambu peringatan
 Bendera merah & hijau

5. Alat Pelindung Diri yang dibutuhkan :

 Helm pengaman
 Kaca mata tahan silau
 Pakaian Kerja
 Body Harnest
 Sarung tangan kulit
 Sarung tangan tahan tegangan
 Sepatu panjat
 Sepatu tahan benturan
 Sepatu tahan tegangan
 Tongkat (Stick) pentanahan
 Grounding Lokal (Portable)
 Tester tegangan TM dan TR

Tanda Peringatan:
 A. Aman tidak ada tegangan
 B. Awas berbahaya ada tegangan
 C. Awas ada tegangan balik
 D. Awas pemisah tanah masuk
 E. Jangan dimasukkan sedang dikerjakan

Beri tanda pada kolom-kolom matrik

( V ) Jika diperlukan
( x ) Jika tidak diperlukan

.................., ................................
Pengawas Pekerjaan /
Pengawas K2-K3

........................................

1
j531202334.doc
PT PLN (Persero)
…………………………….

LAMPIRAN FORMULIR 1 :
SINGLE LINE DIAGRAM

2
j531202334.doc
PT PLN (Persero)
FORMULIR - 2
…………………………….

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL (PELAKSANA PEKERJAAN)

SEBELUM MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Lokasi : ............................... Pekerjaan : ..................................

Unit : ............................... Waktu : ..................................

TANDA TANGAN
Memahami penjelasan
Kondisi
Nama Pelaksana Kondisi Penguasaan tentang pekerjaan yang
No. Jasman
Rohani **)
Disiplin
Kompetensi
***) i *) akan dilaksanakan
dan kemungkinan
bahayanya

Keterangan :
*) Diisi : Sehat atau Kurang Sehat Disiplin : BS,B,C,K
**) Diisi : Siap atau kurang siap Penguasaan Kompetensi : V (Kompeten)
***) Pelaksana PLN dan Pelaksana Non PLN X (Belum Kompeten)

.................., ................................

Pengawas Pekerjaan /
Pengawas K2-K3

........................................

3
j531202334.doc
PT PLN (Persero)
…………………………….
FORMULIR - 3

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

BAGI PELAKSANA PEKERJAAN

Lokasi : ............................... Pekerjaan : .......................................

Unit : ............................... Waktu : .......................................

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Helm Pengaman *)

Sarung Tangan Kulit *)

Sepatu Panjat *)

Sepatu Tahan Benturan *)

Tongkat (Shock) Pentanahan *)

Tester Tegangan TM dan TR

Grounding Lokal
Pakaian Kerja

Body harness
Kaca Mata Tahan Silau *)

Sarung Tangan Tahan Teg.*)

Sepatu Tahan Tegangan *)

Jas Hujan
Tugas Pokok
No. Nama Pelaksana yang harus
dilaksanakan

Keterangan :
*) beri tanda V, jika menggunakan
*) Beri tanda x, jika tidak menggunakan

.................., ................................
Pengawas Pekerjaan /
Pengawas K2-K3

........................................

4
j531202334.doc
PT PLN (Persero)
…………………………….
FORMULIR - 4

MANUVER PEMBEBASAN TEGANGAN

JENIS PEKERJAAN :
LOKASI PEKERJAAN :
PERALATAN YANG DI
:
MANUVER
HARI : TANGGAL :
W A K T U / JAM :

URUTAN MANUVER
SINGLE LINE DIAGRAM
No. Pukul/Jam Nama Peralatan Status

…………………………….
Pengawas Pekerjaan /
Pengawas K2-K3

........................................

5
j531202334.doc
PT PLN (Persero)
…………………………….

FORMULIR - 5

PERNYATAAN BEBAS TEGANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................

2. N a m a : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................

Sebagai Pengawas Pekerjaan dan / atau Pengawas K2/K3 pada ;

Unit : .....................................................................
Lokasi Pekerjaan : .....................................................................
Jenis Pekerjaan :......................................................................

menyatakan bahwa pada hari ini

Hari : .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Jam : .....................................................................

Peralatan tersebut di bawah ini sesuai rencana sudah dibebaskan dari tegangan dan sudah
dipasang grounding lokal.

Peralatan yang aman untuk dikerjakan adalah sebagai berikut :

......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

PERALATAN SELAIN TERSEBUT DI ATAS BERBAHAYA

............., .............................................

Pengawas Pekerjaan / Pengawas

K2 - K3

Catatan :
Pengawas pekerjaan dan Pengatur
Distribusi berkomunikasi via Radio. ....................................

6
j531202334.doc
PT PLN (Persero)
…………………………….
FORMULIR - 6

PERNYATAAN PEKERJAAN SELESAI / KONDISI TERAKHIR

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pekerjaan : .........................................................................................................................
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Lokasi : .......................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Waktu Pelaksanaan :.........................................................................................................................

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

telah dilaksanakan dengan baik.

2. Para pekerja di bawah pengawasan saya sudah ditarik dari lokasi pekerjaan dan telah diberi
peringatan bahwa pada lokasi pekerjaan sudah tidak aman lagi.

3. Semua peralatan kerja sudah dikeluarkan dari lokasi pekerjaan

4. Semua grounding lokal sudah dilepas

Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya.

.............................................

Pengawas pekerjaan / Pengawas

K2-K3

........................................

Catatan :
Pengawas pekerjaan dan Pengatur Distribusi berkomunikasi via Radio.

7
 j531202334.doc
PT PLN (Persero) FORMULIR – 6a
…………………………….

SERAH TERIMA PEKERJAAN PEMELIHARAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a: .....................................................................
NIP : .....................................................................
Jabatan: .....................................................................

pada hari ini

Hari : .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Jam : .....................................................................

dengan ini saya serahkan

PEKERJAAN :
................................................................................................................................
LOKASI :
................................................................................................................................

KEMAJUAN PEKERJAAN :
................................................................................................................................

PEKERJAAN YANG BELUM SELESAI :

................................................................................................................................

Yang melanjutkan .................., ................................

Yang menyerahkan

........................................ ........................................
Pengawas pekerjaan/Pengawas K2-K3 Pengawas pekerjaan / Pengawas K2-K3

Mengetahui
Man
Bag……………

...............................

8
j531202334.doc
PT PLN (Persero) FORMULIR - 7
…………………………….

MANUVER PEMBERIAN TEGANGAN

JENIS PEKERJAAN :
LOKASI PEKERJAAN :
PERALATAN YANG
:
DIMANUVER
HARI : TANGGAL :
WAKTU :

URUTAN MANUVER
SINGLE LINE DIAGRAM Pukul /
No. Nama Peralatan Status
jam

Sesuai Lampiran Form 1

………………………………..
Pengawas Pekerjaan
/Pengawas K2- K3

........................................

CATATAN KEJADIAN PENTING

9
j531202334.doc
PT PLN (Persero)
…………………………….

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

10