j647455572.

doc
PT PLN (Persero) FORMULIR - 1
…………………………….

RENCANA PENGAMANAN
PADA LOKASI PEKERJAAN

Lokasi : ............................... Pekerjaan : .................................................................

Unit : ................. Waktu : ..............................................................

Urutan Pengamanan
No Jenis Pengaman Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Pembebasan Tegangan Lihat Form 4
2. Pemeriksaan Tegangan sda
3. Pemasangan grounding lokal sda
4. Penggunaan Alat Pelindung Diri:
 Helm pengaman
 Kaca mata tahan silau
 Pakaian Kerja
 Sabuk pengaman
 Sarung tangan kulit
 Sarung tangan tahan tegangan
 Sepatu panjat
 Sepatu tahan benturan
 Sepatu tahan tegangan
 Tongkat (Stock) pentanahan
 Grounding Lokal (Portable)
 Tester tegangan

5. Pemasangan tanda-tanda peringatan

 Rantai pengaman
 Rambu-rambu peringatan
 Bendera merah & hijau

Tanda Peringatan:
 A. Aman tidak ada tegangan
 B. Awas berbahaya ada tegangan
 C. Awas ada tegangan balik
 D. Awas pemisah tanah masuk
 E. Jangan dimasukkan sedang dikerjakan

Beri tanda pada kolom-kolom matrik

( V ) Jika diperlukan
( x ) Jika tidak diperlukan

.................., ................................
As Man ............................... Supervisor.................................. Pengawas Pekerjaan
..

................................................
.. ……………………………………. ........................................

127
j647455572.doc
PT PLN (Persero)
…………………………….

LAMPIRAN FORMULIR 1 :
SINGLE LINE DIAGRAM

128
j647455572.doc
PT PLN (Persero) FORMULIR - 2
…………………………….

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL (PELAKSANA PEKERJAAN)

SEBELUM MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Lokasi : ............................... Pekerjaan : ..................................

Unit : ............................... Waktu : ..................................

TANDA TANGAN
Memahami penjelasan
Kondisi Kondisi Tingkat
tentang pekerjaan yang
No. Nama Pelaksana Jasmani Rohani Disiplin Penguasaan
akan dilaksanakan
*) **) Kompetensi
dan kemungkinan
bahayanya

Keterangan :
*) Diisi : Sehat atau Kurang Sehat Disiplin : BS,B,C,K
**) Diisi : Siap atau kurang siap Tingkat Penguasaan Kompetensi : BS,B,C,K

.................., ................................

As Man ...................... Supervisor……………………… Pengawas Pekerjaan

........................................ ........................................ ........................................

129
j647455572.doc FORMULIR - 3
PT PLN (Persero)
…………………………….

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

BAGI PELAKSANA PEKERJAAN

Lokasi : ............................... Pekerjaan : .......................................

Unit : ............................... Waktu : .......................................

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Tongkat (Shock) Pentanahan

Sarung Tangan Tahan Teg.*)

Sepatu Tahan Tegangan *)

Sepatu Tahan Benturan *)
Kaca Mata Tahan Silau *)

Sarung Tangan Kulit *)

Sabuk Pengaman *) Tugas yang

Tester Tegangan *)
Helm Pengaman *)

No. Nama Pelaksana harus

Grounding Lokal
Sepatu Panjat *)
dilaksanakan
Pakaian Kerja

Jas Hujan

Keterangan :
*) beri tanda V, jika menggunakan
*) Beri tanda x, jika tidak menggunakan

.................., ................................
As Man............................. Supervisor…………………….. Pengawas Pekerjaan

........................................ ........................................ ........................................

FORMULIR - 4

MANUVER PEMBEBASAN TEGANGAN

130
j647455572.doc
PT PLN (Persero)
…………………………….

JENIS PEKERJAAN :
LOKASI PEKERJAAN :
PERALATAN YANG DI
:
MANUVER
HARI : TANGGAL :
W A K T U / JAM :

URUTAN MANUVER
SINGLE LINE DIAGRAM
No. Pukul/Jam Nama Peralatan Status

…………………………….
As Man…………………… Supervisor…………………. Pengawas Pekerjaan

........................................ ………………………….. ........................................

FORMULIR - 5

131
j647455572.doc
PT PLN (Persero)
…………………………….

PERNYATAAN BEBAS TEGANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................

Sebagai Pengawas Pekerjaan pada ;

Unit : .....................................................................
Lokasi Pekerjaan : .....................................................................
Jenis Pekerjaan :......................................................................

menyatakan bahwa pada hari ini

Hari : .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Jam : .....................................................................

Peralatan tersebut di bawah ini sesuai rencana sudah dibebaskan dari tegangan dan sudah
dipasang grounding lokal.

Peralatan yang aman untuk dikerjakan adalah sebagai berikut :

......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

PERALATAN SELAIN TERSEBUT DI ATAS BERBAHAYA

............., .............................................
Pelaksana Pekerjaan: Pengawas Pekerjaan

1.........................................................
2.......................................................
...
........................................
3..........................................................

4.........................................................

5.........................................................
FORMULIR - 6

132
j647455572.doc
PT PLN (Persero)
…………………………….

PERNYATAAN PEKERJAAN SELESAI

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pekerjaan : .........................................................................................................................
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Lokasi : .......................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Waktu Pelaksanaan :.........................................................................................................................

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

telah dilaksanakan dengan baik.

2. Para pekerja di bawah pengawasan saya sudah ditarik dari lokasi pekerjaan dan telah diberi
peringatan bahwa pada lokasi pekerjaan sudah tidak aman lagi.

3. Semua peralatan kerja sudah dikeluarkan dari lokasi pekerjaan

4. Semua grounding lokal sudah dilepas

Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya.

.............................................
As Man...................................... Pengatur.......................... Pengawas pekerjaan

........................................ ....................................... ........................................

........................................

Catatan :
Pengawas pekerjaan dan Pengatur berkomunikasi via Radio.

FORMULIR - 7

133
j647455572.doc
PT PLN (Persero)
…………………………….

MANUVER PEMBERIAN TEGANGAN

JENIS PEKERJAAN :
LOKASI PEKERJAAN :
PERALATAN YANG
:
DIMANUVER
HARI : TANGGAL :
WAKTU :

URUTAN MANUVER
SINGLE LINE DIAGRAM Pukul /
No. Nama Peralatan Status
jam

………………………………..
As Man ……………………. Pengatur……………………… Pengawas Pekerjaan

........................................ ……………………………….. ........................................

134
j647455572.doc
PT PLN (Persero)
…………………………….

CATATAN KEJADIAN PENTING

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

135