PT.

PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Prosedur Kes Kerja Pada inst TT/TET

Formulir 1
CHECK LIST / PROSEDUR PENGAMANAN
PADA INSTALASI TEGANGAN TINGGI / EKSTRA TINGGI

Lokasi : ............................... Pekerjaan : ..................................

Unit : ............................... Waktu : ..................................

Urutan Pengamanan
No. Jenis Pengaman Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Pembebasan Tegangan
2. Pemeriksaan Tegangan
3. Pemasangan kabel
pentanahan untuk pelepasan
muatan
4. Penggunaan alat keselamatan Gunakan
kerja pakaian kerja
 Helm pengaman sesuai
 Kaca mata tahan silau dengan
 Masker anti racun bidang
 Sabuk pengaman pekerjaan
 Sarung tangan kulit
 Sarung tangan tahan
tegangan
 Sepatu panjant
 Sepatu tahan air
 Sepatu tahan benturan
 Sepatu tahan tegangan
 Tongkat (Stock)
pentanahan
 Kabel pentanahan
fleksibel
 Detektor (tester) tegangan
5. Tanda-tanda peringatan
 Rantai pengaman
 Rambu-rambu
 Bendera merah & hijau

* Dilengkapi gambar diagram satu garis & lokasi kerja yang aman
** Rambu-rambu
 A. Aman tidak ada tegangan
 B. Awas berbahaya ada tegangan
 C. Awas ada tegangan balik
 D. Awas pemisah tanah masuk
 E. Jangan dimasukkan ; sedang dikerjakan

Beri tanda pada kolom-kolom matrik

( V ) Jika diperlukan
( x ) Jika tidak diperlukan

Pengawas Keselamatan ..................,..............................

dan Kesehatan Kerja Pengawas Pekerjaan
Penanggung Jawab Pekerjaan

........................................ ........................................
........................................
Berbagi dan menyebarkan ilmu pengetahuan serta nilai-nilai perusahaan
Hal -1/306
 PT. PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Prosedur Kes Kerja Pada inst TT/TET

Formulir 2

PEMERIKSAAN KESIAPAN PELAKSANA

SEBELUM BEKERJA PADA /INSTALASI TEGANGAN TINGGI / EKSTRA TINGGI

Lokasi : ............................... Pekerjaan : ..................................

Unit : ............................... Waktu : ..................................

TANDA TANGAN
Mengetahui dan
Kemampu
Kondis mengerti penjelasan
Kondisi an Teknis
No Nama i Disipl tentang pekerjaan
Rohani dan
. Pelaksana Jasma in yang akan
**) Ketrampil
ni *) dilaksanakan
an
/ kemungkinan
bahaya

Keterangan :
*) Contoh : Sakit mata (SM), sakit perut (SP), memar/luka (ML), kurang tidur (KT),
dsb
**) Contoh : Sedih / kematian anggotakeluarga/famili (S), problema rumah tangga
(PR), dll

Pengawas Keselamatan dan .................., ................................

Kesehatan Kerja Pengawas Pekerjaan
Penanggung Jawab Pekerjaan

........................................ ........................................
........................................

Berbagi dan menyebarkan ilmu pengetahuan serta nilai-nilai perusahaan

Hal -2/306
 PT. PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Prosedur Kes Kerja Pada inst TT/TET

Formulir 3

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT KESELAMATAN KERJA /ALAT

PELINDUNG DIRI
UNTUK PELAKSANA PEKERJAAN

Lokasi : ............................... Pekerjaan : ..................................

Unit : ............................... Waktu : ..................................

PERALATAN KESELAMATAN KERJA / ALAT

PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Kabel Pentanahan Fleksibel

Detector (Tester) Tegangan
Sepatu Tahan Tegangan *)
Helm PpengaPengaman *)

Sepatu Tahan Benturan *)

Kaca Mata Tahan Silau *)

Sarung Tangan Kulit *)

Sarung Tangan Tahan
Masker Anti Racun *)
Sabuk Pengaman *)
Pembagian

Sepatu Tahan Air *)

No. Nama Petugas
Tugas

Tongkat (Shock)
Sepatu Panjat *)

Keterangan :
*) beri tanda V jika menggunakan
*) Beri tanda x jika tidak menggunakan

Pengawas Keselamatan dan .................., ................................

Kesehatan Kerja Pengawas Pekerjaan

........................................ .......................................

Penanggung Jawab Pekerjaan

........................................

Berbagi dan menyebarkan ilmu pengetahuan serta nilai-nilai perusahaan

Hal -3/306
 PT. PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Prosedur Kes Kerja Pada inst TT/TET

Formulir 4

MANUVER PEMBEBASAN TEGANGAN

INSTALASI LISTRIK TEGANGAN TINGGI / EKSTRA TINGGI

LOKASI
:
PEKERJAAN
NAMA PERALATAN :
MACAM
:
PEKERJAAN
HARI : TANGGAL :
WAKTU :

URUTAN MANUVER
DIAGRAM SATU GARIS
No. Pukul Nama Peralatan Status

Pengawas Manuver Penanggung Jawab Pekerjaan

........................................ .......................................

Pelaksana Manuver

........................................

Berbagi dan menyebarkan ilmu pengetahuan serta nilai-nilai perusahaan

Hal -4/306
 PT. PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Prosedur Kes Kerja Pada inst TT/TET

Formulir 5
PERNYATAAN BEBAS TEGANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................

sebagai pengawas manuver pada instalasi tegangan tinggi pada

Unit : .....................................................................
Lokasi : .....................................................................

menyatakan bahwa pada hari ini

Hari : .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Jam : .....................................................................

peralatan tersebut di bawah ini sesuai rencana sudah dibebaskan dari tegangan dan sudah
diperiksa kembali.

Peralatan yang aman untuk dikerjakan sebagai berikut :

....................................................................................................................................................
.................. .................................................................................................................................
.....................................
....................................................................................................................................................
..................
....................................................................................................................................................
..................
Untuk pengamanan dilokasi pekerjaan pasanglah pentanahan lokal (Grounding Lokal)

PERALATAN SELAIN TERSEBUT DI ATAS BERBAHAYA

............., .............................................
Yang menerima pernyataan Yang memberi pernyataan

........................................ ........................................
Pengawas pekerjaan Pengawas Manuver

Catatan :

Pengawas manuver dan Pengawas pekerjaan dapat berkomunikasi via radio / telpun bila
lokasi pekerjaan berjauhan.

Berbagi dan menyebarkan ilmu pengetahuan serta nilai-nilai perusahaan

Hal -5/306
 PT. PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Prosedur Kes Kerja Pada inst TT/TET

Formulir 5 Lanjutan

SERAH TERIMA PEKERJAAN PEMELIHARAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................

pada hari ini

Hari : .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Jam : .....................................................................

dengan ini saya serahkan

PEKERJAAN :
................................................................................................................
...................
LOKASI :
................................................................................................................
...................

KEMAJUAN PEKERJAAN :
................................................................................................................
...................

PEKERJAAN YANG BELUM SELESAI :

................................................................................................................
...................

Yang melanjutkan .................., ................................

Yang menyerahkan

........................................ ........................................
Pengawas pekerjaan Pengawas pekerjaan

Penanggung
jawab pekerjaan

............................
............

Berbagi dan menyebarkan ilmu pengetahuan serta nilai-nilai perusahaan

Hal -6/306
 PT. PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Prosedur Kes Kerja Pada inst TT/TET

Formulir 6
PERNYATAAN PEKERJAAN SELESAI

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pekerjaan
: .................................................................................................................................

Lokasi
: .................................................................................................................................

WaktuPelaksanaan: : ..........................................................................................................
..................

Formulir 6

telah dilaksanakan dengan baik.

2. Para pekerja di bawah pengawasan saya sudah ditarik dari lokasi pekerjaan dan telah
diberi peringatan bahwa pada lokasi pekerjaan sudah tidak aman lagi.

3. Semua peralatan kerja sudah dikeluarkan dari lokasi pekerjaan

4. Semua sambungan pentanahan setempat (Grounding lokal ) sudah dilepas

Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya.

Yang menerima pernyataan, Yang memberi pernyataan

Pengawas Manuver Pengawas pekerjaan/pemeliharaan
Pengawas Keselamatan
dan Kesehatan Kerja

........................................ ........................................
........................................

Catatan :
Pengawas pekerjaan dan pengawas manuver agar menjalin komunikasi via radio / telepun
bila lokasi pekerjaan berjauhan.

Berbagi dan menyebarkan ilmu pengetahuan serta nilai-nilai perusahaan

Hal -7/306
 PT. PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Prosedur Kes Kerja Pada inst TT/TET

Formulir 7
MANUVER PEMBERIAN TEGANGAN
INSTALASI LISTRIK TEGANGAN TINGGI / EKSTRA TINGGI

LOKASI
:
PEKERJAAN
NAMA PERALATAN :
MACAM
:
PEKERJAAN
HARI : TANGGAL :
WAKTU :

URUTAN MANUVER
DIAGRAM SATU GARIS No
Pukul Nama Peralatan Status
.

Pengawas Manuver Penanggung Jawab Pekerjaan

........................................ ........................................

Pelaksana Manuver

........................................

Berbagi dan menyebarkan ilmu pengetahuan serta nilai-nilai perusahaan

Hal -8/306
 PT. PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Prosedur Kes Kerja Pada inst TT/TET

Formulir 8

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS

Nomor : ……………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..
NIP : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..

Dalam hal ini bertindak selaku

……………………………………………………………………………………
Pekerjaan
……………………………………………………………………………………………………………
yang dilaksanakan pada hari ………………………………… tanggal
…………………………………………
dilokasi ……………………………………………………………………………………………….
………………
dengan ini memberikan wewenang untuk melaksanakan tugas sebagai Penanggung Jawab tersebut kepada :

Nama : …………………………………………………..
NIP : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

.................., ................................

Yang menerima wewenang Yang memberi wewenang

........................................ ........................................
Formulir 9
Berbagi dan menyebarkan ilmu pengetahuan serta nilai-nilai perusahaan
Hal -9/306
 PT. PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Prosedur Kes Kerja Pada inst TT/TET

PERMINTAAN IJIN KERJA *

No. : ………… / ……… / ……..……………. 2002

1. Lokasi pekerjaan :
……………………………………………………………………

2. Uraian pekerjaan :
……………………………………………………………………

3. Peralatan yang perlu dibebaskan :

……………………………………………………………………

4. Apakah perlu pentanahan (ya / tidak) :

……………………………………………………………………

5. Jenis pentanahan yang diperlukan :

……………………………………………………………………

6. Penanggung jawab :
……………………………………………………………………

7. Pengawas pekerjaan :
……………………………………………………………………

8. Pelaksana :
……………………………………………………………………

9. Pekerjaan di mulai hari : ………………… Tgl. : ………………………. Jam :

…………………………….

10. Pekerjaan selesai hari …………………… Tgl. : ………………………. Jam :

…………………………….

11. Catatan khusus dan pemberitahuan :

……………………………………………………………………
..……….,
……………………………
Penanggung Jawab Pekerjaan *
Menyetujui,
Manager UPT ……………. PT ……………………………

........................................ ........................................

Keterangan :
Diberlakukan untuk pekerjaan yang dilaksanakan oleh pihak diluar Unit Pelayanan
Transmisi PT PLN P3B JB.

CATATAN KEJADIAN PENTING

Berbagi dan menyebarkan ilmu pengetahuan serta nilai-nilai perusahaan
Hal -10/306
 PT. PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Prosedur Kes Kerja Pada inst TT/TET

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Berbagi dan menyebarkan ilmu pengetahuan serta nilai-nilai perusahaan

Hal -11/306
 PT. PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Prosedur Kes Kerja Pada inst TT/TET

14.11. Persyaratan umum pemasangan pentanahan (grounding

lokal)
 Pentanahan utama harus difungsikan/dipasang pada daerah bebas tegangan dan
bila mungkin diletakkan diantara tempat kerja dan titik-titik pemisah. Pentanahan /
pembumian dapat diambil dari sistem pentanahan instalasi tetapi bukan dari
pentanahan Tegangan Rendah
 Penampang hantaran antara titik pentanahan dengan titik pembumian harus
cukup sehingga dapat menyalurkan dengan aman arus gangguan maupun arus
yang tidak disengaja
 Kawat pentanahan Portable yang dipergunakan di Pusat Pembangkit atau Gardu
Induk harus mempunyai penampang tidak kurang dari 65 mm 2 setara tembaga
 Pada Gardu Induk yang besar perlu dipasang lebih dari satu kawat pentanahan
pada setiap titik pentanahan, sesuai dengan Fault Level Gardu Induk yang
bersangkutan
 Pemasangan kawat tanah seyogyanya didahului dengan pemasukan pemisah
tanah (apabila ada)
 Pelaksana pentanahan harus menerima perintah langsung dari Pejabat yang
berhak, baik secara tertulis, secara lisan, maupun melalui alat telekomunikasi.
Perintah tersebut harus dicatat oleh Pelaksana Pentanahan, kemudian dibacakan
kembali, untuk mendapat konfirmasi, sebelum dapat dilaksanakan
 Pemberi perintah pentanahan harus membuat rencana pentanahan secara
tertulis, terinci urutan pekerjaannya
 Alat pentanahan Portable harus disimpan di tempat khusus yang terhindar dari
bahaya-bahaya yang merusak, alat tersebut hanya dikeluarkan dari tempat
penyimpanan apabila ada perintah untuk menggunakannya. Dan setelah selesai
dipergunakan, alat tersebut harus segera dimasukkan kembali ke tempat
penyimpanannya
 Alat pentanahan Portable harus diperiksa setiap triwulan sekali, dan hasil
pemeriksaan dicatat dalam kartu pemeliharaan yang bersangkutan. Pemeriksaan
juga harus dilakukan sebelum dipergunakan. Setiap alat pentanahan portable
yang diketahui kondisinya rusak harus ditarik dari pemakaian/penyimpanan

Berbagi dan menyebarkan ilmu pengetahuan serta nilai-nilai perusahaan

Hal -12/306
 PT. PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Prosedur Kes Kerja Pada inst TT/TET

 Pejabat Pemberi Perintah Pentanahan wajib mengatur dan mengambil langkah-

langkah yang perlu guna menjamin bahwa pelaksanaan pentanahan berada pada
jarak aman dari bagian-bagian yang bertegangan
 Selama berlangsungnya pentanahan tidak seorangpun dibenarkan berada pada
tempat yang lebih dekat daripada jarak aman terhadap bagian-bagian instalasi
yang bertegangan
 Sebagai pengaman tambahan, Pejabat Pemberi Perintah Pentanahan haruslah
memperhitungkan adanya cukup rele proteksi yang akan segera bekerja pada
rangkaian-rangkaian yang bersebelahan, bilamana terjadi kesalahan dalam
pelaksanaan pentanahan
 Pelaksanaan Pemasangan Alat Pentanahan Portable sebaiknya dilaksanakan
oleh 2 (dua) orang, satu sebagai Pelaksana yang lain sebagai Pengawas
 Kawat pelepas muatan untuk pentanahan pada tower harus mempunyai
penampang kawat tidak kurang dari 25 mm2 setara tembaga
 Pada saat membawa peralatan pelepas muatan ke atas Traverse agar
diperhatikan jangan sampai melampaui jarak aman yang diijinkan

Berbagi dan menyebarkan ilmu pengetahuan serta nilai-nilai perusahaan

Hal -13/306