LAPORAN OBESERVASI/ INSPEKSI MANDIRI
PEMBINAAN K3 SUPERVISI PERANCAH ( ON-LINE )
NAMA PESERTA :
PERUSAHAAN :
NO WHAT-UP :
ALAMAT EMAIL :
TANGGAL PEMBINAAN :
PJK3 :
TIPE PEMBINAAN : PUBLIK / IN-HOUSE TRAINING (ON-LINE)
DAFTAR ISI LAPORAN
PEMBINAAN SUPERVISI PERANCAH KEMNAKER RI
(ON-LINE / BLANDED)
1. Cover Laporan
2. Daftar Isi
3. Form Job Safety Anaysis (JSA) yang telah diisi hasil penganalisaan
4. Intruksi Kerja/ Work Instruction (WI) Perancah yang telah diisi
5. Form Pemeriksaan/ Check List Pemeriksaan Perancah yang telah diisi sesuai dengan hasil
pemeriksaan
6. Foto & Keterangan Hasil Temuan-temuan (SALAH dan BENAR) yang sesuai dengan hasil
pemeriksaan Perancah
7. Foto Selfi diri (Peserta) saat melakukan Pemeriksaan/ Inspeksi Perancah
8. Foto/ Kasus Rancangan yang diberikan oleh Pengawas/ Pemateri
9. Gambar Rancangan Perancah sesuai dengan Kasus yang diberikan oleh Pengawas/ pemateri
10. Daftar Jumlah material yang dibutuhkan sesuai dengan Rancangan Gambar
- Laporan Dikerjakan dengan Tulis Tangan kemudian di Scan dan Dilaporkan Via Zoom saat
Wawancara/ presentasi
- Laporan yang telah di Scan dikirim ke Alamat Email Penguji dan Pihak PJK3, mengenai Batas
Waktu (Due-Date) Pemgumpulan ditentukan oleh Penguji
INSTRUKSI KERJA INSTAL SCAFFOLDING
A. PERSIAPAN
Gunakan Selalu PPE/ APD :
- Coverall
- Topi Pengaman (safety Helmed)
1. APD / PPE - Sepatu Pengaman (safety Shoes)
- Kaca mata Pengaman (safety Google)
- Sarung Tangan (safety Hand Glove)
Lakukan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Berkumpul Keselamatan (Toolbox Meeting) …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
seluruh anggota (personel) team sudah
3. Prosedur Kerja / SOP & JSA (Job Safety
…………………………………………………………………………………………
Analysis)
………………………………………………………………………………………….
- Pastikan-kondisi-Fisik
Personel...........................................................................
..............................................................................
4. Tenaga Kerja ( Man Power) - Kompetensi-Peronel,
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
- Persiapkan.peralatan……………………………………………………
………………………………………………………………………………..
5. Peralatan (Hand Tools) - Pastikan-Handtools
dalam……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
Persiapkan Equipment dan Metrial sesuai ……………………….
…………………………………………………………………………………………
6. Equipment & Material
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
- Persiapkan …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
- Informasikan ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
- Pastikan setiap Personel …………………………………………..
7. Work Permit (Izin Kerja) – (Diketinggian) ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
- Ennergi yang tersimpan alam bentuk apapun dapat
membunuh. Pastikan bahwa ……………………………………..
………………………………………………………………………………..
- STOP: awasi orang-orang dan ……………………………………
- .
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
INSTAL SCAFFOLDING PROCEDURE
B. PELAKSANAAN
1. Lakukan……………………………………………………………………………………………………………………………..terlebih dahulu
2. Bacakan dan Sosialisasikan mengenai …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Mengecek …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
..........................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Memastikan material Scaffolding dan ………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Memastikan Lifting Tools ……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Pastikan Pemasangan ………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Lakukan Pekerjaan sesuai ………………………………………………………………………………………………………………………….
.........................................................................................................................................................................
8. Lakukan Kerjasama dan ……………………………………………………………………………………………………………………………..
.........................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Pastikan Part (bagian) Kekuatan …………………………………………………………………………………………………………………
.........................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
10. Pastikan Pelaksanakan pekerjaan selalu menjalankan ……………………………………………………………………………….
..........................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. Pastikan Beban gabungan dari …………………………………………………………………………………………………………………….
..........................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
12. Pastikan tidak ada Personel yang berada ………………………………………………………………….yang sedang dibangun
13. Pastikan adanya petunjuk (Tagging) yang ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
14. Pastikan semua personel mengetahui dan………………………………………………………………………………………………….
..........................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Form Number:
Revision :
Pembinaan K3 Supervisi Perancah
Kementerian Ketenagakerjaan RI Issue Date/Tanggal Pemeriksaan:
HEALTH SAFETY ENVIROMENT Page 1 of 2
LIST PEMERIKSAAN SCAFFOLDING
JENIS/ TYPE SCAFFOLDING
TABULAR SCAFFOLD FRAME SCAFFOLD MODULAR SCAFFOLD
NO BAGIAN YANG DIPERIKSA/ DIAMATI YES NO CATATAN
A UMUM & ADMINISTRASI
1. Apakah Izin Kerja telah didapatkan ?
2. Apakah dilakukan Analisa bahaya atau pengisian lembar JSA ?
3. Apakah Lisensi Kompentsi dilampirkan ?
4. Apakah dilakukan desain & gambar scaffolding dilampirkan ?
5. Apakah Scaffolding Tanging (MERAH) masih terpasang ?
B PENGAMATAN VISUAL- KESTABILAN
1. Ketinggian Scaffolding sesuai dengan kestabilan ( 1/3 dari panjang
landasan terpendek)
2. Apakah terpasang Part Kestabilan (Outrigger/Support/Ties/Stut,dll)
3. Apakah Part Kestabilan sudah sesuai jumlah dan posisi ?
4. Apapkah Part Kestabilan (Pipa, Ties/ Bridle Pipe, Sling, Dyna Bolt)
sudah sesuai Berat perancah dengan (SWL) peruntukannya ?
C PONDASI/ LANDASAN/ ANGKUR GANTUNG/STRUKTUR GANTUNG
1. Apakah Landasan mampu menahan beban (Dead-load) scaffolding?
2. Apakah Angkur Gantung (H-Beam, Tiang Cor, Rangka Konstruksi)
mampu menahan beban Keseluruhan (WLL) Scaffolding?
3. Apakah Sole-Board/ Base plate (jackbase)/ Roda (Castor) Sesuai
dengan ketentuan ?
4. Apakah Clamb pada Angkur Gantung Mampu menahan Berat
Scaffolding ? (Apakah ada Penggandaan Clamb di Angkur Gantung)
5. Apakah Roda/ Castor sesuai dengan SWL dan memenuhi ketentuan
untuk Mobile Scaffolding ?
D RANGKA/ STRUKTUR PERANCAH (TABULAR & MODULAR)
1. Apakah Ketentuan letak, ukuran & jarak setiap Batang Pipa sudah
sesuai ketentuan yang berlaku dan sesuai dengan Pembebanan
Perancar tersebut (Live Load) ?
2. Apakah Pengikatan dan Letak Breasing telah sesuai dengan
Ketentuan dan Prinsip Kekokohan scaffolding ?
3. Apakah Penyambungan batang-batang struktur telah memenuhi
ketentuan yang berlaku ?
4. Apakah Plan-breacing (pada mobile scaffolding) sudah terpasang ?
5. Pastikan semua Pengikatan Struktur (Clamb/Connection/Dyna Bold/
Sackle/Jarum angkur) telah terikat dengan benar dan Kuat
NO BAGIAN YANG DIPERIKSA/ DIAMATI YES NO CATATAN
E RANGKA/ STRUKTUR PERANCAH (FRAME SCAFFOLD)
1. Ketinggian Mur Jack Base tidak melebihi ketentuan ?
2.Apakah Ledge-Frame Terpasang sesuai ketentuan ?
3. Apakah Cross-breaced terpasang sesuai ketentuan ?
4. Apakah Cat-walk/ Horizontal Frame Terpasang setiap Lift ?
5. Apakah Arm-Lock/ Batang Pengunci Sambungan Main Frame
terpasang dan sesuai jumlah dan ketentuan ?
6. Apakah Posisi Perancah Tegak Lurus ?
F ACCESS / TANGGA PERANCAH
1. Apakah Access Keluar-masuk Perancah tersedia dan sesuai stndard
dan pedoman teknis serta keselamatan ?
2. Apakah Posisi Access & Tangga (didalam/diluar perancah) sudah
memenuhi ketentuan yang berlaku
3. untuk Mobile Scaffolding, Apakah tangga mempengaruhi kestabilan
Perancah
4. Untuk Frame & Modular Scaffolding (sudut Kemiringan Tangga 45˚),
Apakah Tangga memiliki/ dipasang Handrail Tangga ?
5. Untuk scaffolding Tabular Apakah Tangga dipasang dengan
kemiringan 4:1 (sudut 75˚) ?
6. Apakah Tangga sudah terikat dengan benar dan tidak ada
pergeseran saat digunakan ?
7. Apakah pemasangan tangga dilebihkan dari penopang atas dengan
akhir Tangga ?
G PLATFORM (LANTAI KERJA)
1. Apakah papan kerja tersusun dengan ketentuan dan celah yang
diizinkan sesuai ketentuan yang berlaku ?
2. Apakah Palang penopang papan kerja (Putlog) terpasang sesuai
jarak berbanding dengan ketebalan (SWL) papan kerja ?
3. Apakah Lantai kerja memiliki Pagar Pengaman (Guardrail) dan
terpasang ketinggian 90-110 cm serta dengan jumlah/part yang
ditentukan (Toprail, Midrail, dan Toe-board) ?
4. Apakah Luas Lantai kerja sesuai dengan peruntukan beban yang
akan ditumpanginya ?
5. Apakah Penyambungan Papan Kerja sudah memenuhi syarat
keselamatan ?
6. Apakah papan lantai kerja telah terikat dengan memadai ?
Hasil Pemeriksaan :
Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
Ttd. Ttd.
Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:
Lampiran Bukti (FOTO) Temuan-temuan saat Inspeksi Perancah
Kondisi SESUAI (BENAR)
NO FOTO TEMUAN (BENAR) KETERANGAN
1 -
Foto
-
Foto
5
6
10
Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Kontraktor :
Jenis Perancah :
Untuk Pengerjaan :
Lampiran Bukti (FOTO) Temuan-temuan saat Inspeksi Perancah
Kondisi SALAH (BERBAHAYA)
NO FOTO TEMUAN (BENAR) KETERANGAN
1 -
Foto
-
Foto
5
6
10
Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Kontraktor :
Jenis Perancah :
Untuk Pengerjaan :
FOTO SELFI saat melakukan Inspeksi Perancah dengan latar belakang Perancah yang di Inspeksi atau
Kegiattan Pemasangan Perancah
FOTO SELFI SAAT MELAKSANAKAN KEGIATAN INSPEKSI PERANCAH
NAMA PESERTA :
PERUSAHAAN :
TANGGAL INSPEKSI :
TANGGAL PEMBINAAN : s/d 20…….
LOKASI INSPEKSI :
NAMA PROYEK :
Lampirkan Scan/ Foto Bukti-bukti anda Melakukan Inspeksi disebuah Perancah (Contoh seperti, Izin
kerja Ketinggian, Tag-Visitor, Surat Tugas dari Perusahaan anda, dll. Yang membuktikan anda Benar
melaksanakan kegiatan Obeservasi/ Inspeksi perancah.
DAFTAR ESTIMASI KEBUTUHAN PERALATAN SCAFFOLDING:
PIIPA 6 M :
PIPA 5 M :
PIIPA 4 M :
PIPA 3 M :
PIPA 2 M :
PIPA 1,5 M :
PIPA 1 M :
FIX CLAMP :
SWIVEL CLAMP:
PAPAN 1 M :
PAPAN 2 M :
PAPAN 3 M :
PAPAN 4 M :
BASE PLATE :
SLEEVE CUPLER:
LEDDER 3 M :
LEDDER 5 M :
PLANK CLAMP :
LEDDER CLAMP :
KAWAT IKAT : Kg
