SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nippos :
NIK KTP :

Dalam hal ini disebut sebagai PEMBERI KUASA.

Dalam rangka Kegiatan Koordinasi Sinkronisasi dan pemberdayaan Industri peran serta Masyarakat :

Nama :
Status :
Nippos :
Alamat :
NIK KTP :
Yang selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.

KHUSUS

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa pihak kedua mewakili :

1. Permohonan Narasumber yang tertera pada no surat 005/2757.3/424.093/2022 hari Senin di

Gedung KPSP Setiakawan Nongkojajar dalam kegiatan Sosialisasi Pelatihan pengembangan promosi
produk IKM olahan kopi DAK tahun 2022.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, ……………………….

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

materai

(.………………………..) (…………………………………..)