SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : ……………………………………………………………….

Yang bertanda tangandi bawah ini Lurah Bakalan, Kecamatan Bugul Kidul, Kota Pasuruan
berdasarkan pernyataan ahli waris tanggal 29 November 2021 (terlampir), dengan ini menerangkan
dengan sebenarnya bahwa Almarhum……………., telah meninggal dunia pada tanggal ……………… di
……………….., berdasarkan Kutipan Akta Kematian nomor : ……………………….. tgl….. November 2021.

Berdasarkan Duplikat Kutipan Surat Nikah dari Catatan sipil Bandung, nomor …………………. semasa
hidupnya Almarhum ………………….kawin sah dengan seorang perempuan yang bernama
……………………… saat ini bertempat tinggal di Alamat ……………………………, dan dalam perkawinannya
telah di karuniai 3 (tiga) orang anak yaitu :

NO NAMA / NIK TANGGAL LAHIR PEKERJAAN ALAMAT KET

1. nama Anak
Kandung
NIK.

2. nama Anak
Kandung
NIK.

3. nama Anak
Kandung
NIK.

Demikian surat permohonan waris oleh istri dari almarum.

Sekian dan terima kasih

Hormat kami

….………………………