PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN KLAPANUNGGAL, DESA CIKAHURIPAN

PERUMAHAN GRIYA FAMILY 2 RT 01 / RW 21

Jl. Raya Klapanunggal – Cipeucang, Cibeber Kode Pos 16710

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474 / ....... / PGF2 / X / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada :

Hari :
Tgl lahir :
Pukul :
Tempat lahir :

Telah lahir seorang anak berjenis kelamin ( Laki Laki, Perempuan )

Bernama :
anak ke :
Dari seorang Ibu dan Ayah ;
Nama Ibu :
N.I.K : Umur : tahun
Pekerjaan :
Nama Ayah :
N.I.K : Umur : tahun
Pekerjaan :
Alamat :

Surat Keterangan Kelahiran ini dibuat berdasarkan dari keterangan pelapor :

Nama Pelapor :
N.I.K :
Hub. Pelapor :
Alamat :

Demikian Surat Pengantar ini di buat sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon Mengetahui Ketua Rt 01

Ketua Rw 21

( ........................................ ) ( Jaelani )
( Wahyu Wijanarko )

Cikahuripan , ..... Oktober 2018